CEKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN PERSYARATAN TEKNIS

RECREDENTIALING FKTP

NO URAIAN

DOKTER DOKTER
PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK) PUSKESMAS KLINIK PRATAMA PRAKTIK GIGI
PERORANGAN MANDIRI
1 Formulir self-assessment *) V V V V
2 Aplikasi Permohonan Kerjasama *) V V V V
Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Faskes
3 V V V V
BPJS Kesehatan *)
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi
4 seluruh ketentuan program Jaminan V V V V
Kesehatan Nasional *)
5 Komitmen FKTP *) V V V V
6 FC NPWP badan V V
7 FC NPWP perorangan V V
8 FC SK bendahara penerima kapitasi V
9 FC SK rekening penerima kapitasi V
10 Surat pernyataan rekening *) V V V
11 FC buku rekening badan/instansi V V
12 FC buku rekening perorangan V V
13 FC Surat Ijin Operasional V V
14 FC STR dokter umum V
15 FC SIP dokter umum V V V
16 FC STR dokter gigi V
17 FC SIP dokter gigi V V V
18 FC SIPA (apoteker) V V
19 FC SIK analis kesehatan (laboratorium) V V
20 FC SIK/SIPP (perawat) V V
21 FC SIK/SIPB (bidan) V V
22 Jejaring pelayanan (tidak 1 atap) :
V
a. FC PKS jejaring obat **) V V
(Klinik non rawat inap)
V
- FC Ijin Operasional Apotek (Klinik non rawat inap) V V

V
- FC KTP Apoteker V V
(Klinik non rawat inap)
V
- FC SIPA Apoteker V V
(Klinik non rawat inap)
V
- Contact Person Apotek V V
(Klinik non rawat inap)
NO URAIAN

DOKTER DOKTER
PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK) PUSKESMAS KLINIK PRATAMA PRAKTIK GIGI
PERORANGAN MANDIRI
b. FC PKS pelayanan maternal & neonatal V V
- FC Surat Ijin Operasional (bila
V V
berjejaring dengan Puskesmas)
- FC Surat Ijin Praktik Bidan (bila
berjejaring dengan Bidan Praktek V V
Mandiri/Perorangan)
- Surat pernyataan NPWP dan buku
rekening jejaring maternal & neonatal V V
*)
- FC NPWP jejaring maternal & neonatal V V
- FC buku rekening jejaring maternal &
V V
neonatal
- FC KTP penanggung jawab maternal
neonatal (Kepala Puskesmas/Bidan V V
Praktek Perorangan)
- Contact Person bidan jejaring V V
c. FC PKS laboratorium tingkat pratama V V V
- FC Ijin Operasional jejaring
V V V
Laboratorium
- FC kalibrasi spektrofotometer terakhir V V
- FC SIK Analis Kesehatan V V
- Surat pernyataan NPWP dan buku
V V V
rekening jejaring laboratorium *)
- FC NPWP jejaring laboratorium V V V
- FC buku rekening jejaring laboratorium V V V
- FC KTP penanggung jawab dan
V V V
Pemilik/Pimpinan Laboratorium
- Contact Person laboratorium V V V

Catatan:
1. Bidan praktik mandiri hanya berjejaring dengan 1 FKTP
2. Lingkup pelayanan laboratorium tingkat pratama sesuai dengan PMK Nomor
411/Menkes/PER/III/2010 perihal Laboratorium Klinik
3. Masa berlaku Perjanjian Kerja Sama dengan jejaring minimal berlaku sampai dengan akhir
bulan Desember 2022.
4. Point / isi Perjanjian Kerja Sama (PKS) jejaring minimal mencakup :
a. Nomor PKS
b. Ruang Lingkup Kerja Sama
c. Mekanisme Pelayanan
d. Mekanisme Pembayaran
e. Masa Berlaku PKS
5. SIP DPP dan DRG perorangan serta SIOP Klinik Pratama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan minimal berlaku sampai dengan akhir bulan Desember 2022
NO URAIAN

DOKTER DOKTER
KLINIK
PERSYARATAN TEKNIS PUSKESMAS PRAKTIK GIGI
PRATAMA
PERORANGAN MANDIRI
1 Jadwal praktik dokter umum *) V V V
2 Jadwal praktik dokter gigi *) V V V
3 Jadwal dokter jaga (FKTP Rawat inap) V V
4 Jadwal perawat jaga (FKTP Rawat inap) V V
Surat pernyataan dokter umum
5 V V
pengganti *)
6 FC SIP dokter umum pengganti V V
Surat pernyataan dokter gigi pengganti
7 V V
*)
8 FC SIP dokter gigi pengganti V V
9 FC SIK/SIP (perawat/bidan) V
10 FC SIK/SIP (perawat gigi) V
11 FC Ijazah tenaga administrasi V V V V
FC dokumen SPPL / UKL-UPL
12 (Halaman depan dan halaman tanda V V
tangan yang disahkan oleh BLH)
13 FC Sertifikat kompetensi
- Kedokteran keluarga/primary care V V V
- ATLS V V V
- ACLS V V V
- Kesehatan kerja V V V
- Perkeni V V V
- Pernefri V V V
- Lainnya (sebutkan …………….….) V V V
P3KGB (Pendidikan Pelatihan
- Profesional Kedokteran Gigi V V V
Berkelanjutan)
UKDGI (Uji Kompetensi Dokter
- V V V
Gigi Indonesia)
FC kalibrasi spektrofotometer
14 terakhir (apabila laboratorium 1 V V
atap)
FC SK PONED (Puskesmas
15 V
PONED)
16 FC Sertfitikat Akreditasi V V ***)
17 FC SK BLUD (Puskesmas BLUD) V
18 FC SK Kepala Puskesmas V
FC SK Penunjukkan/Pengangkatan
19 V
Pimpinan Klinik
 NO URAIAN

DOKTER DOKTER
KLINIK
PERSYARATAN TEKNIS PUSKESMAS PRAKTIK GIGI
PRATAMA
PERORANGAN MANDIRI
20 FC Akta Notaris Pendirian Klinik V
21 Rekap SDM *) V V V V

Keterangan :
*) : format terlampir
**) : Jejaring pelayanan obat wajib dengan Apotik terdekat dengan lokasi FKTP
***) : apabila sudah ada
 REKAPITULASI SUMBER DAYA MANUSIA
PUSKSMAS/KLINIK PRATAMA/DOKTER/DOKTER GIGI .................

JABATAN TANGGAL TANGGAL

NO NAMA Dokter Dokter Perawat Asisten Analis Petugas NO SIP/SIK TERBIT BERAKHIR
Perawat Bidan Apoteker Ahli Gizi Keslingk
Umum Gigi Gigi Apoteker Kes Admin SIP/SIK SIP/SIK
Contoh Pengisian
1 dr. xxx 1 33055/445/DU/01/2020 01/01/2020 01/01/2025
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 1
 JADWAL PRAKTIK POLI DOKTER UMUM/DOKTER GIGI
PUSKESMAS/KLINIK PRATAMA.................

NO NAMA DOKTER/DOKTER GIGI SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

1 dr. xxx 07.00-14.00 07.00-14.00 07.00-14.00 LIBUR 14.00-21.00 14.00-21.00 LIBUR

2 dr. yyy 07.00-14.00 07.00-14.00 07.00-14.00 14.00-21.00 14.00-21.00 14.00-21.00 LIBUR
3 drg. zzz 07.00-14.00 07.00-14.00 07.00-14.00 07.00-14.00 07.00-14.00 07.00-14.00 LIBUR
4
dst

Keterangan:
Dokter yang LIBUR praktik di poliklinik adalah dokter jaga setelah jam pelayanan poli selesai
 SURAT PERNYATAAN REKENING JEJARING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Pimpinan Jejaring
Alamat (Sesuai KTP)
Nama Instansi Jejaring
Jenis pelayanan jejaring
Nama FKTP Induk
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ( Maternal Neonatal / Laboratorium PRB )*
: ……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nomor Rekening dan NPWP seperti tersebut di bawah
ini :
Nomor Rekening : ……………………………………………………………
Rekening Atas Nama : ……………………………………………………………
Bank : ……………………………………………………………
Nomor NPWP : …………………………………………………………....
NPWP Atas Nama : …………………………………………………………....
Adalah benar sebagai rekening penerima tagihan non kapitasi dari BPJS Kesehatan atas pelayanan
…………………. (Maternal Neonatal / Laboratorium PRB)*
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………….., ……………………….. 20...
Yang memberikan pernyataan,

Materai 10.000
Tanda tangan

…………………………………
Keterangan:
*): pilih salah satu
Contoh surat pernyataan dokter pengganti :

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek dr. ............................... di
……………………………………………………………………………… pada saat yang bersangkutan
berhalangan praktek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

…………………..,
.................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ………………………….………… )
Contoh surat pernyataan dokter gigi pengganti:

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek drg. ............................... di
……………………………………………………………………… pada saat yang bersangkutan
berhalangan praktek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

…………………..,
.................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ………………………….……………)
Contoh surat pernyataan dokter pengganti di Klinik:

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek dr. ............................... di Klinik
…………………………………………………………………………. pada saat yang bersangkutan
berhalangan praktek. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

…………………..,
.................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ………………………………. )
Contoh surat pernyataan dokter gigi pengganti di Klinik:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………
No SIP : ………………………………………………………………………
Alamat Praktek : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :
Saya bersedia menjadi dokter pengganti praktek drg. ............................... di Klinik
………………………………………………………………… pada saat yang bersangkutan
berhalangan praktek. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

…………………..,
.................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( ………………………….………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nomor Rekening dan NPWP seperti tersebut di bawah
ini:

Nomor Rekening : ……………………………………………………………

Rekening Atas Nama : ……………………………………………………………

Bank : ……………………………………………………………

Nomor NPWP : …………………………………………………………....

Nomor Atas Nama : …………………………………………………………....

Adalah benar bahwa rekening seperti tersebut di atas adalah sebagai rekening penerima tagihan
kapitasi, non kapitasi dan Promotif Preventif BPJS Kesehatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………..,. 20...

Yang memberikan pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Tanda tangan

…………………………………
NIP/NPP………………..........
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Nama FKTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa kami bersedia mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan
Nasional meliputi :
1. Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis
3. Tidak akan membeda-bedakan waktu dan jenis pelayanan antara pasien umum dengan peserta
BPJS Kesehatan
4. Tidak akan menarik iur biaya kepada peserta BPJS Kesehatan untuk segala jenis pelayanan
kesehatan yang bisa kami laksanakan sesuai indikasi medis
5. Bersedia mematuhi dan menjalankan komitmen yang ada dalam Perjanjian Kerjasama

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...................., .................................
Yang menyatakan,

Materai
10.000

( ………………………….………. )
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

(PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER PRAKTEK PERORANGAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP : …………………………………………………..

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

2. Bersedia menggunakan Apliksi SIM BPJS Kesehatan (P Care, LUPIS dan Antrean Online)
3. Bersedia memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melaluli Mobile JKN Faskes
4. Bersedia melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan
5. Bersedia mengelola PRB dan/atau Prolanis

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10.000

( ……………………………. )
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

(DOKTER GIGI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP : …………………………………………………..

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

2. Bersedia menggunakan Apliksi SIM BPJS Kesehatan (P Care, LUPIS dan Antrean Online)
3. Bersedia memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melaluli Mobile JKN Faskes

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10.000

( ……………………………. )