.

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

KANKER KOLOREKTAL

DISUSUN OLEH:

FITRI AMALIA (PO.71.20.2.20.012)

DOSEN PEMBIMBING:

NELLY RUSTIATI, SKM, M.KES

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BATURAJA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

KANKER KOLOREKTAL

1.  Pengertian Kanker Kolorektal

 Kolon (termasuk rectum) merupakan tempat keganasan tersering dari saluran cerna.

Kanker kolon merupakan penyebab ketiga dari semua kematian akibat dari kanker di Ameika

Serikat,baik pada pria maupun wanita (Cancer Fact and Figure, 1991). Ini adalah penyakit

budaya barat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus baru kanker kolorektal di diagnosis  di

negara ini seiap tahunnya.

 Insidenya meningkat sesuai dengan usia,kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari

55 tahun. Kanker ini jarang di temukan di bawah usia 40 tahun, kecuali pada orang dengan

riwayat kolesitif ulseratif  atau poliposif familial. Kedua kelamin terserang sama seringnya,

walaupun kanker kolon lebih sering pada wanita, sedangkan lesi pada rektum lebih sering

pada pria.

Distribusi  tempat kanker pada bagian-bagian kolon adalah sebagai berikut:

Ansendens  : 15%

Transversa  : 10%
Desendens  : 15%

Sigmoid     :  20%

Rektum      :  30%

Namun pada tahun-tahun terakhir, diketemukan adanya pergeseran mencolok pad

distribusinya. Insidens kanker sigmoid dan area rekatal telah menurun , sedangkan insidens

pada kolon ansendens dan desendens meningkat. Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa tiap

tahunnya, kira-kira setengah dari jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya, meskipun

sekitar tiga dari empat pasien dapat diselamatkan dengan di diagnosis dini dan tindakan

segera. Angka kelangsungan hidup di bawah 5 tahun adalah 40-50 %, terutama terlambat

dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang asimpomatis dalam jangka waktu

lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan  perubahan pada

defekasi dan perdarahan rektal.

2. Etiologi

Penyebab nyata dari kanker kolorektal belum diketahui secara pasti, namun faktor resiko

& faktor predisposisi telah teridentifikasi. Faktor resiko yang mungkin adalah adanya riwayat

adalah adanya kanker payudara dan tumor uterus atau kanker kolon atau polip dalam

keluarga ; riwayat penyakit usus inflamasi kronis.

Faktor predisposisi yang penting adalah adanya hubungan dengan kebiasaan makan,

karena kanker kolorektal (seperti juga divertikulosis) adalah sekitar 10 kali lebih banyak pada

penduduk dunia barat, yang mengkonsumsi lebih banyak makanan yang mengandung

karbohidrat refinet dan rendah serat kasar, dibandingkan penduduk primitive (Afrika) dengan

diet kaya serat kasar. Burkitt (1971), mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi

karbohidrat refined mengakibatkan perubahan pada flora feses dan perubahan degredasi

garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana  sebagian dari zat-zat

ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi
karsinogenik ini dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu masa transisi feses

meningkat. Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus

bertambah lama.

3. Patofisologi

 Kanker kolon dan rektum terutama (95%) Adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel

usus). Di mulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak

jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari

tumor primer dan menyebar ke bagian  yang lain (paling sering hati).

Kanker kolorektal dapat menyebar melalui beberapa cara, yaitu:

1.       Secara infiltrat langsug ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih.

2.       Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesekolon.

3.       Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah ke sistem

portal

4.       Penyebarabn secara transperitoneal.

5.       Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.

Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus

denagn obstruksi dan ulserasi pada dinding serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat

menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain. Prognosis

relatif baik  bila lesi terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat reseksi dilakukan, dan

jauh lebih jelek bila terjadi metastase ke kelenjar limfe. Dengan menggunakan metode dukes,

kanker kolorektal digolongkan berdasarkan metastasenya:

Stadium A : Tumor di batasi pada mokusa dan submukosa saja

Stadium B :  kanker yang sudah menembus  usus kejaringan rektal

Stadium C : Invasi ke dalam sistem limfe yang mengalir regional

Lanjut Stdium D : Metastase regional tahap dan penyebaran yang luas dan tidak dapat
dioperasi lagi. 4. Manifestasi Klinik

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus

tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah feses, konstipasi,

perubahan dalam penampilam feses, tenesmu anemia dan perdarahan rektal merupaka

keluhan yang umum terjadi.

Kanker kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga

stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar

dan feses masih encer. Anemia kibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan

hanya dapat dideteksi dengan tes guaiak (suatu tes sederhana yang apat dilakukan di klinik).

Mucus jarang terlihat karena dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan

mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium  awal. Penderita mungkin mengalami

perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang-kadang pada epigastrium .

Kanker kolon kiri dan rektum cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat

iritasi dan respon refleks, diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon

kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan berbentuk

seperti pita. Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat terjadi anemia

akibat kehilangan darah kronik.Pertumbuhan pada sigmoid atau rektum dapat mengenai

radiks saraf , pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala-gejala pada tungkai atau

perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih

dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Gejala yang mungkin dapat

timbul pada lesi rektal adalah evakuasi feses  yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi

an diare bergantian, serta feses berdarah.

5. Pemeriksaan Diagnostik

The American Cacncer Society merekomendasikan pemeriksaan rektal manual setiap

tahun bagi orang dengan usia di atas 40 tahun, sample feses untuk menilai adanya darah setia
 tahun setelah usia 50 tahun dan proktosigmoidoskopi setiap 3-5 tahun setelah usia, 50 tahun,

yang mengikuti pemeriksaan dengan dua kali hasil negatif setiap tahunnya. Rekomandisi ini

adalah untuk oran-orang yang asimptomatik, dan evaluasi lebih sering pada individu yang

diketahui mempunyai faktor-faktor resiko yang lebih tinggi. Sebanyak 60% dari kasus kanker

kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoidoskopi.

6.                  Penatalaksanaan Medis

Pembedahan merupakan tindakan primer pada kira-kira 75% pasien dengan kanker

kolorektal. Pembedahan dapat bersifat kuratif atau palliatif. Kanker yang terbatas pada satu

sisi dapat diangkat dengan kolonoskopi. Kolostomi, laparoskopik dengan polipektomi, suatu

prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedaham pada beberapa

kasus. Laparoskopi digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusan di kolon; massa

tumor kemudian dieksisi. Reseksi usus diindiksikan untuk kebanyakan lesi kelas A dan kelas

B serta lesi C. Pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi kanker kolon D. Tujuan

pembedahan dalam situasi ini adalah palliatif. Apabila tumor telah menyebar dan mencakup

struktur vital sekitarnya,maka operasi tidak dilakukan.

Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan

pilihan adalah sebagai berikut (Doughty & Jackson, 1993):

~ Reseksi segmental dengan anastomosis

~ Reseksi abdomonoperineal dengan kolostomi sigmoid permanent

~ Kolostomi sementara diikuti dengan reaksi segmental dan anastomosis lanjut dari kolostomi

~ Kolostomi permanent atau ileostomi

Berkenaan dengan teknik perbaikan melalui pembedahan, kolostomi dilakukan pada

kurang dari sepertiga pasien kanker kolorektal. Kolostomi adalah pembuatan lubang tau

(stoma) pada kolon secara bedah. Stoma ini dapat berfungsi sebagai diversi sementara atau

permanenet. Ini memungkinkan drainase atau evakuasi isi kolon keluar tubuh. Konsistensi
drainase dihubungkan dengan penempatan kolostomi, yang ditentukan oleh lokasi tumor dan

luasnya invasi pada jaringan sekitar.

Pengobatan medis untuk kanker paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi

anjufan. Terapi anjufan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup

kemoterapi, terapi radiasi dan atau imunoterapi. Terapi anjufan standar yang diberikan untuk

pasien dengan kanker kolon kelas C adalah program 5-FU/Levamesole. Pasien dengan kanker

rektal kelas B dan C diberikan 5-FU dan metil CCNU dan dosis tinggi radiasi pelvis.
ASUHAN KEPERAWATAN KANKER KOLOREKTAL

Nama Mahasiswa : Fitri Amalia

NIM : PO.71.20.2.20.012

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. J.M
Ruang/Kamar : ASOKA / E4
Diagnosa Medis : CA Colon
No. Medical Record : 102201
Tanggal Pengkajian : 27 – Mei – 2019 Jam

Masuk Rumah Sakit : 18 – 05 – 2019 Jam

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. J.M Jenis Kelamin : Laki
Umur/Tanggal Lahir : 83 Tahun/28-08-1935 Status Perkawinan : Kaw
Agama : Kristen Protestan Suku Bangsa : ROT
Pendidikan Terakhir : SR Pekerjaan : pens
Alamat : LILIBA

2. Identitas Penanggung
Nama : Ny. K Pekerjaan :I
Jenis Kelamin : perempuan Hubungan dengan :i
klien
Alamat : Lilia
3. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Kapan : pasien mengeluh nyeri pada bagian perut, (terasa sangat nyeri
saat beraktivitas) badan lemas, mual muntah, nafsu makan menurun
 Lokasi : nyeri pada abdomen
2. Riwayat KeluhanUtama
 Mulai timbulnya keluhan : Saat kaji klien mengatakan perutnya terasa
nyeri saat beraktivitas (duduk, balik badan).
 Sifat keluhan : pasien mengatakan nyeri terasa seperti teriris – iris

 Lokasi : pada abdomen

 Keluhan lain yang menyertai : mual muntah dan tidak nafsu makan
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
 Apakah keluhan bertambah / berkurang pada saat – saat tertentu (saat –
saat mana)
Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat pasien berbaring, dan
tidak terlalu banyak bergerak
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat penyakit yang pernah diderita : hipertensi

 Riwayat Alergi : tidak ada
 Riwayat Operasi : tidak pernah
5. Kebiasaan
 Merokok : tidak : pasien mengatakan ia tidak merokok
 Minum alkohol : Tidak : pasien tidak meminum alkohol
 Minum kopi : Tidak : pasien tidak minum kopi
 Minum obat-obatan : Obat hipertensi :

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – Tanda Vital
-Tekanan darah: 100/70 mmHg - Nadi : 82 x/ m
-Pernapasan : 22x/m - Suhu :36,7oC
2. Kepala dan leher
 Kepala : simetris
- Sakit kepala : tidak
 - Bentuk, ukuran dan posisi:
normal  abnormal,
- Lesi : ada, tidak ada
- Masa : ada, tidak ada
- Observasi Wajah : simetris asimetris,
 Penglihatan
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : ikterik
- Pakai kacamata : tidak
- Penglihatan kabur : tidak
- Nyeri : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Operasi : tidak pernah

 Pendengaran
- Gangguan pendengaran : Ya
- Nyeri : tidak
- Peradangan : tidak

 Hidung
- Alergi Rhinnitus : Ya tidak
- Riwayat Polip : Ya, tidak
- Sinusitis : Ya, tidak
- Epistaksis : Ya, tidak

 Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : kotor
- Caries : Ya, tida
k
- Memakai gigi palsu : Ya, tida
k
- Gangguan bicara : Ya, tida
k
- Gangguan menelan : Ya, tidak
- Pembesaran kelenjar leher : Ya, tidak

3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : Ya, tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : composmentis = E 4. V= 5, M- 6 = 15
Bentuk dada :  abnormal,  normal
Bibir : sianosis  normal
 Kuku : sianosis 
normal Capillary Refill : 
Abnormal  normal Tangan :  Edema
 normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal
- Ictuscordis
/Apikal Pulse : Teraba tidakteraba
- Vena jugularis : Teraba tidak teraba
- Perkusi pembesaran jantung : Normal
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal

BJ II : Abnormal  normal
Murmur : tidak ada

4. Sistem Respirasi
- Keluhan : tidak ada
- Inspeksi :
Jejas : Ya, tidak
Bentuk Dada :  Abnormal,  Normal
Jenis Pernapasan :  Abnormal, normal
Irama Napas : teratur tidak teratur
Retraksi otot pernapasan : Ya tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya,
tidak
- Perkusi : Cairan : Ya tidak
Udara : Ya tidak
Massa : Ya tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal □ Abnor
Ekspirasi :  Normal mal
 Ronchi □ Abnor tidak
mal
: Ya
 Wheezing : Ya tidak
 Krepitasi : Ya tidak
 Rales : Ya tidak
Clubbing Finger : Normal □ Abnormal

5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : klien mengataka nyeri pada
abdomen P : nyeri pada bagian abdomen
Q : nyeri terasa seperti teriris – iris
R : nyeri terasa pada bagian abdomen
 S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan terus menerus, dengan durasi yang lama.
b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal,  Normal
- Keadaan bibir : lembab kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : pucat
Luka/ perdarahan : Ya tidak
Tanda-tanda radang : Ya, tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, 
normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : cokelat
Luka : Ya, tidak
Pembesaran :  Abnormal, karena Ca Colon
- Keadaan rektal
Luka : Ya, tidak
Perdarahan : Ya, tidak
Hemmoroid : Ya, tidak
Lecet/ tumor/ bengkak :Ya, tidak
c. Auskultasi :
Bising usus / Peristaltik :
d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, 
normal Udara :  Abnormal, ( kembung ) 
normal Massa :  Abnormal, 
normal
e. Palpasi:
Tonus otot :  Abnormal, 
normal Nyeri :  Abnormal, 
normal Massa :  Abnormal 
normal

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan :
b. Tingkat kesadaran :composmentis, GCS (E/M/V): E : 4 M : 5 V : 6
c. Pupil :  Isokor anisokor
d. Kejang :  Abnormal,  normal
e. Jenis kelumpuhan :  Ya, tidak
f. Parestesia :  Ya, tidak
g. Koordinasi gerak :  Abnormal,  normal
h. Cranial Nerves :  Abnormal,  normal
i. Reflexes :  Abnormal,  normal
7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
(makan, minum, ke toilet, mandi dan berpakaian)
b. Kelainan Ekstremitas : ada, tidak ada
c. Nyeri otot : ada tidak
d. Nyeri Sendi : ada tidak ada
e. Refleks sendi :  abnormal,  normal
f. Kekuatan otot : Atropi hiperthropi  normal

44

3 3
8. Sistem Integument
a. Rash : ada, tidakada
b. Lesi : ada, tidak ada
c. Turgor : baik Warna : cokelat
d. Kelembaban :  Abnormal,  normal
e. Petechie :  ada, Tidak ada
f. Lain : tidak ada

9. Sistem Perkemihan

a. Gangguan kencing menetes inkontinensia retensi

:
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) iya tidak
c. Kandung kencing : iya tidak
membesar
iya  tidak
nyeri tekan
d. Produksi urine : pasien menggunakan pempres
e. Intake cairan : oral :300cc/hr parenteral :1500cc
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal,
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain: tidak ada
10. Sistem Endokrin
a. Keluhan : tidak ada
b. Pembesaran Kelenjar : tidak ada
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : tidak ada
b. Wanita : Siklus menstruasi : -
 Keadaan payudara :  Abnormal,  normal
 Riwayat Persalinan :
 Abortus:
 Pengeluaran per vagina :  Abnormal,  normal
 Lain-lain :
c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
d. Lain-lain : tidak kada

12. Pola Kegiatan Sehari – hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan : tidak teratur
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Nafsu makan : nafsu makan menurun
- Makanan pantangan : daging
- Makanan yang disukai : ikan
- Banyaknya minuman dalam sehari : 300cc
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Sebelum sakitBB : 72 kg TB :160cm
- Penurunan BB: 68kg, dalam waktu: 2 bulan
2. Perubahan selama sakit :Nafsu makan menurun.
B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 3 – 4x
Bau :
b. Perubahan selama sakit : pasien menggunakan pempres
2. Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : saat kaji 1-2 x sehari
Warna :
Konsistensi : cair
b. Perubahan selama sakit : BAB dibantu keluarga
c. Olah raga dan Aktivitas
- Kegiatan olah raga yang disukai : pasien mengatakan jarang
berolah raga
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : tidak
 C. Istirahat dan tidur
-Tidur malam jam :
Bangun jam :
-Tidur siang jam : jarang tidur saing
Bangun jam :
-Apakah mudah terbangun : sering terbangun
-Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman :
Pola Interaksi Sosial
1. Siapa orang yang penting / terdekat : istri dan anak
2. Organisasi sosial yang diikuti :
3. Keadaan rumah dan lingkungan :
baik Status rumah : milik sendiri
Cukup/ tidak : cukup
Bising/ tidak : tidak
Banjir / tidak :
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang
dipercayai / terdekat : Ya ( istri dan anak )
5. Bagaimana Anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : dengan
berdiskusi mencari solusi
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : ya ( melayani di gereja )
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : ketua stasi kupang timur

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : klien berharap ia cepat
sembuh dari penyakitnya dan cepat pulang ke rumah.
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya :
3. Pola interaksi dengan tenagah kesehatan dan lingkungannya : baik
Asuhan keperawatan

A. Analisa data
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif : Agen injuri Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri pada Biologis (proses
bagian perut penyakit)
- Pasien mengatakan skala nyeri 5
- P : Nyeri terasa saat pasien
beraktivitas maupun
istirahat

- Q : Nyeri terasa seperti teriris

- iris
- R : Nyeri hanya terasa di
bagian perut saja.
- S : Skala nyeri 5 (1 – 10)
- T : nyeri terus menerus
Data Objektif :
- Skala nyeri 5 (1 – 10)
- Kesadaran CM
- Pasien tampak meringis
- Hanya berbaring diatas
tempat tidur
2. Data Subjektif : asupan nutrisi yang Ketidakseimbang
- Pasien mengatakan tidak nafsu tidak adekuat an nutrisi kurang
makan, hanya dapat makan 3- dari kebutuhan
4 sendok makan saja tubuh
- Pasien mengatakan mual
muntah setiap kali makan.
Data Objektif :
- Membran mukosa bibir tampak
pucat dan kering
- Penurunan berat badan dari
70 menjadi 68 kg dalam
waktu 2 minggu
- Hanya makan 3-4 sendok makan
- Mual muntah setiap kali makan
 3 Data Subjektif : pasien Kelemahan fisik Intoleransi
mengatakan pusing, badan lemas, aktivitas
tidak dapat melakukan aktivitas
secara sendiri, makan minum
dibantu oleh keluarga
Data Objektif : pasien tampak
lemas, hanya berbaring diatas
tempat tidur, ADL di bantu
keluarga

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan Agen injuri Biologis (proses
penyakit)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan nutrisi yang tidak adekuat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

C. Intervensi
NO Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri Kronis Kriteria hasil : (1400) Manajemen Nyeri

(001330) Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
Domain 12 : keperawatan 3x24 jam nyeri secara
Kenyamanan diharapkan pasien mampu komperhensif
Kelas 1 : untuk: 2. Diskusikan bersama
Kenyamanan 1. Menujukkan kontrol pasien faktor – faktor
Fisik) nyeri dengan indikator yang dapat
: menurunkan dan
 Mengenali kapan memperberat nyeri,
nyeri terjadi 3. kaji tipe dan sumber
(160502)
  Menggambarkan nyeri,
faktor penyebab 4. Ajarkan prinsip –
(160501) prinsip menejemen
 Menggunakan nyeri yaitu teknik
tindakan relaksasi napas dalam
pencegahan dan distraksi serta
(160503) melibatkan keluarga
 Menggunakan dalam modalitas
teknik mengontrol penurunan nyeri,
nyeri non 5. Berikan analgetik
farmakologi untuk mengurangi
(160504) nyeri (ketorolac (30
 Menggunakan mg)
analgetik yang
direkomendasikan

Ketidakseimb Kriteria hasil: (1100) Manajemen nutrisi

angan nutrisi Setelah dilakukan tindakan
kurang dari keperawatan 3x24 jam 1. Mentukan status gizi pasien
kebutuhan diharapkan Pasien mampu dan kemampuan pasien
tubuh (00002) untuk: untuk memenuhi
Domain 2 : 1. Menunjukkan tingkat kebutuhan gizi
Nutrisi kelelahan dengan
Kelas 1 : indikator : 2. Mentukan apa yang
Makan a. Asupan gizi dari skala menjadi makanan
2 banyak kesukaan pasien
menyimpang dari
rentang normal 3. Mentukan jumlah makanan
ditingkatkan ke skala dan kalori untuk
 4 sedikit menyimpang 4. memenuhi kebutuhan
dari rentang normal gizi
b. Asupan makanan dari
skala 2 banyak 5. Monitor kalori dan
menyimpang dari asupan makanan
rentang normal
ditingkatkan ke skala 6. Menganjurkan pasien
4 sedikit menyimpang untuk duduk tegak atau
dari rentang normal posisi yang nyaman saat
c. Energi dari skala 2 makan
banyak menyimpang
dari rentang normal 7. Menganjurkan pasien
ditingkatkan ke skala 4 untuk makan makanan
sedikit menyimpang yang hangat
dari rentang normal
8. Memotivasi pasien
untuk makan makanan
yang sedikit tapi sering

3. Intoleransi Kriteria hasil : (0180) Manajemen energy

aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status fisiologis pasien
(00092) keperawatan, 3x24 jam, di yang menyebabkan
Domain 2 : harapkan pasien mampu : kelelahan
aktivitas toleransi terhadap aktivitas 2. Observasi adanya
/istirahat 1. Pasien tidak pusing pembatasan klien dalam
Kelas 4 : respon saat beraktivitas melakukan aktivitas
kardiovaskuler 2. merasa nyaman 3. mengkaji status fisiologis
/pulmonal untuk beraktivitas pasien yang menyebabkan
kelelahan
4. Menentukan jenis dan
banyaknya aktivitas yang
akan dilakukan
5. Membantu pasien untuk
memilih aktifitas yang akan
dilakukan
6. Menganjurkan aktifitas fisik
untuk meningkatkan ADL
 D. Implementasi dan Evaluasi

NO Hari / tgl Jam DX Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, 27 08.00 I 1. Lakukan pengkajian nyeri S : pasien
Mei secara komprehensif mengatakan
2019 2. Diskusikan bersama pasien sudah paham
faktor – faktor yang dapat dengan teknik
menurunkan dan relaksasi napas
memperberat nyeri, dalam. Pasien
3. kaji tipe dan sumber nyeri, mengatakan
4. Ajarkan prinsip – prinsip terasa nyeri pada
menejemen nyeri yaitu perut, terutama

08.10 teknik relaksasi napas dalam saat beraktivitas

dan distraksi serta (balik badan)
melibatkan keluarga dalam O : pasien bisa
modalitas penurunan nyeri, melakukan teknik
08.00 5. Berikan analgetik untuk relaksasi napas
mengurangi nyeri (ketorolac dalam, pasien
(30 mg) tempat lemas,
11.10 6. mengobservasi TTV kesadaran CM,
perut membesar,
wajah tampak
meringis, skala
nyeri 5, sesekali
pasien memegang
daerah perut.
TTV : TD :
100/70 mmHg N :
82X/m S : 36,7
RR : 22x/m
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Senin 27 09.00 II 1. Menentukan status gizi pasien S : pasien
Mei dan kemampuan pasien untuk mengatakan tidak
2019 memenuhi kebutuhan gizi ada nafsu makan,
2. Menentukan apa yang menjadi mual muntah
preferensi makanan bagi O : pasien tampak
pasien lemas, hanya
09.30 3. Menentukan jumlah makanan berbaring diatas
dan kalori untuk memenuhi tempat tidur,
kebutuhan gizi hanya

12.00 4. monitor kalori dan asupan menghabiskan 3-4

makanan sendok makan
saja, saat makan
pasien tampak
mual
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Selasa 28 08.00 I 1. Melayani injeksi untuk S : pasien
Mei mengurangi nyeri (ketorolac mengatakan
2019 30 mg) masih terasa nyeri
2. melakukan pengkajian pada perut
nyeri PQRST
08.15 O : pasien tampak
3. mengobservasi reaksi non
lemas, kesadaran
verbal dari ketidak
CM, wajah
nyamanan
tampak meringis,
4. Mengajarkan tentang teknik
skala nyeri 4.
(napas dalam)
09.00 TTV : 110/70
5. Evaluasi keefektifan kontrol
mmHg N : 69x/m
nyeri
11.10 S : 36,7
6. Obsevasi TTV
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Selasa 28 09.00 II 1. Menganjurkan pasien untuk S : keluarga
Mei duduk tegak atau posisi yang pasien
2019 nyaman saat makan mengatakan
2. Menganjurkan pasien untuk pasien tidak mau
makan makanan yang hangat makan, masih
 3. Memotivasi pasien untuk mual muntah
makan makanan yang sedikit O : pasien tampak
tapi sering lemas, masih
09.15 4. Membantu keluarga memberi mual muntah,
makan pasien kesadaran CM,
pasien hanya
makan pisang
setengah
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Selasa 28 09.15 III 1. Mengkaji status fisiologis S : pasien
Mei pasien yang menyebabkan mengatakan
2019 kelelahan badan terasa
2. mengobservasi adanya lemas, sulit untuk
pembatasan klien dalam duduk karena
melakukan aktivitas nyeri, dan pusing
09.20 3. mengkaji status fisiologis O : pasien tampak
pasien yang menyebabkan lemas, kesadaran
kelelahan CM, pasien hanya
4. Menentukan jenis dan berbaring diatas
banyaknya aktifitas yang tempat tidur,
akan dilakukan aktivitas (makan,
09.30 5. Membantu pasien untuk minum ) dibantu
memilih aktifitas yang akan oleh keluarga.
dilakukan TTV TD : 100/70
6. Menganjurkan aktifitas fisik mmHg N : 82X/m
untuk meningkatkan ADL S : 36,7 RR :
22x/m
A : masalah

belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Rabu 29 08.10 I 1. Melayani injeksi untuk S : pasien
Mei mengurangi nyeri (ketorolac mengatakan nyeri
2019 30 mg) sedikit berkurang,
2. Melakukan pengkajian nyeri skala nyeri 4
3. Mengobservasi reaksi
O : pasien tampak
nonverbal dari ketidak
08.15 lemas, meringis
nyamanan
kesakitan, skala
4. Mengajarkan teknik relaksasi
09.00 nyeri 5, TTV TD
(napas dalam)
: 110/70 S : 36,7
5. Mengobservasi TTV
11.00 N : 79
A : masalah
belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi
Rabu 29 II S : keluarga
1. Menentukan jumlah makanan
Mei pasien
dan kalori untuk memenuhi
2019 mengatakan pagi
kebutuhan gizi
ini pasien hanya
2. Memonitor kalori dan asupan
makan 5 sendok
makanan
saja, masih muat
3. Membantu memberi makan
muntah
pasien
O : pasien tampak
4. mengobservasi TTV
lemas, kesadaran
CM, tidak dapat
menghabiskan
porsi makan yang

diberikan, pasien
masih merasa
mual,
TTV : TD :
110/70 S : 36,7
N : 79
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi