No :.................

Hal : Usulan Indikator satuan kerja

Lampiran : 1 ( satu) lembar

Kepada :

Yth. Ketua KMKP

RS Dr Sardjito

Di Yogyakarta

Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien kepala satuan kerja memilih indikator untuk
melakukan monitoring kegiatan klinis , non klinis yang spesifik di satuan kerja . Sehubungan dengan
hal tersebut , mengusulkan indikator satuan kerja untuk dapat ditetapkan dengan surat keputusan .

1. Indikator Prioritas pelayanan RS

Judul Indikator :...................................

2. Indikator Prioritas unit

Judul Indikator :..............................

3. Indikator Satuan Kerja

Judul Indikator :.................................

4. Indikator sasaran Keselamatan Pasien

Judul Indikator :..................................

Demikian usulan kami , atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Kepala satuan kerja

Catatan :
Satuan kerja mohon mengisi
Sesuai SK yang sudah ditetapkan