Bima, 12 Juni 2021

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di-
Daerah Kabupaten Bima Woha - Bima
Tahun 2021

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Juriyatun Nur Azizah
Tempat/Tanggal Lahir : Sila, 27 Februari 1998
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pertanian
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-PENGAWAS
PENYELENGGARAAN URUSAN
PEMERINTAHAN DI DAERAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Lintas Sumbawa no.67 Desa Rasabou,
RT/RW: 001/001, Kecamatan Bolo,
Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat
Nomor Telepon/HP : 085333460042

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya

saya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah Kabupaten Bima Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya

lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
5. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya

semoga Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

(Juriyatun Nur Azizah)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Juriyatun Nur Azizah

Tempat/Tanggal Lahir : SILA, 27 februari 1998
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pertanian
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-PENGAWAS
PENYELENGGARAAN URUSAN
PEMERINTAHAN DI DAERAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Lintas Sumbawa no.67 Desa Rasabou,
RT/RW: 001/001, Kecamatan Bolo,
Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bima Tahun 2021, maka
saya :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun
sejak TMT PNS;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan
alasan apapun, maka saya dianggap mengundurkan diri dari
CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bima.

Bima, 12 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(Juriyatun Nur Azizah)