m'r , r':.irr,:riil.

' :iiliiilitl

r
,

LQITMULIR PEIIM( }IONAN lzlN MENDIRTKAN KLINIK

Siak Sri lnclrapura.

Notttor' :
KcpacltrY th,
[.itrrrpinrrr .
llupati Sinli
l)clilrli tli1t,l.l!.tl_(l_rlil!!
-l_Li4 \lrl ril ir ili ru L ]:1h rL: ('cl . KcPall,r l)trras [)crranitrrlur
l)clavi,tnlur l'crpaclrr Satu l)irrl tr
cli
Siak Sri Indrapura

Sit.r a r arrg he rtaucla langru.l tlibirrr lrlr iiri

l. Nrrrrilr
2. .labatan
-1. Alirrniit
4. Nlrrur.r ljadan I lsaha
.5. N9 'lqlp. / I Ip

I)crrelrrr rrri klrrni rnctrgiliuLlrrr lzin \{endirilian Klinilt, clcngr.rrr lictcrangrirr sebagai

.
l l.okasi 'l cmpat [_isaha
2. Kclunrlrirrr
.
.l Kguiln)iltaUl
il. Slatus l anah
6. l.uus

Schragtri bahan pc.rtinrlrangan lrcrsarna ini kanu lantplirltan : ,,

I. I-olultopi K l'1, pinrpinan/pelrgclola Klinik
2' Su'at Kuasa dan fbtokopi K] rr .pabila pengurrsan cJiwakilltarr ,
,

i' froltlk,pi Akta Penc]irian l)ct'ttsahaan clanlatau Perubrhan l)erustrheran cJa' Pc,uesaharr rlirri
Instirrisi r.irng Be rrvcr.tlutu
-1. I otoliopi NPWI)/NPWpl)

Sr:rrir \.1,.'rrvervu (.rninirrral untuk jarrgka nal<ttr ..r tuhurr)\ang ..lisalrkarr Nrrtirr.is
6' l)'i"("c'sPPI. Ii.ruk riririr< rta*irr.rar.n..rau r)okurne, r]KI.-Ljpr-r- rr,r(rr\
7. trrrrrrk Krirrrk rtrr*rrt t.,p/AIytoAL
r\rrrrrN r\'r\\'rt lttill)
l)r'.lrl Klirrik r]lcriptrti:
il. Stltiktur.Organislrsi
t',, l)e nah Lokasi
c. l)enalr l]angunan t
cl'l)alittrSaranaclattl)r:tsarilttlt
c. l)irlilr l)cralatln l\,1ctlis rlair Non l\4erlis
f. I)aliar l(etenagaan l\4eclis clan l)ar.anreclis ,

- Ienaga I\4ec'ris crisc'rri r-.tokopi riaz-uh. s |rt d., Sil,

Iettagitl)ttt.tttttetlisi,Kc:;cltill"r'ttttliscl.tai[itlroktlpil.jazirlr.sl'I{.SIlt,,SIP
g. [)aiiar Kef'arrnasiarr i Obat_otratan
h. l trtoliopl Sll),\ tcntrga l'hnuusiiAporckc,r (.iika nrelayani lir..rasi)
i, l)r,:riah l_ubor.ator.ir_lll (lillrrsus rar,rat inap) "'!'"" l

tj.l)l'tsl.tlttlberr+,at.nattkrtrattjs.lt]lenrlrar)

Dunliltian pct'tnohcuitt-t kittlti.atits

llertinrbarrgar.ln\,r kanri trcapklp tcrir,, kirsili.

I lorrrrilthlrrri,

tYffi-l
 IQTTITI TILIR EIT QHONAN ZIN OP ]IIASI At.KLth"lK

N()l)tol' :
Si;rk Sri lnclra;rur.a.
Larnpiran :
Ke paclaYrh.
Perihal :
llupati Siak
('c1. Kepala Dinas perranar:tarr
l\4oclal rLir
I'cla-lanan'l'cr.putlrr Sirlu I)inttr
Xrt, .Si,,f,
di

Su-r'u r lng lrcrllnela tilngiu.t dihllvah ini

l. Nurrra
l..luhaan
i. Alanrat
4 Nirrrru []irrlirrr t lsirhir
5. \o lr'111 lll,
6. l.okasi Icnrpat Usaha
7 . l(eluraharr

tt. Kccilnratan
9. Slatus l lnalr
I 0. Luas

I)erru,rr ini lr,rrri rrrcrg*iukarr

Izi, oJlcrasion*r Krinik rlaru:
sctr.gui pe.ti,rrrarg*, lrcr.sr.rrrir irri k,'ri r*r,;rir.ku,
.bahir.
lirtokopi K I I, l)inrpinan / Irengckria :

I Klinik
i:j l:::l 1a-,1-.:r,ctan,rbiok.pi K I t,'ap,bilo p..ng,,,.usan ctir+akilk,rr
r,.,,,rur,,,:;;.jffi;,;;;";,::ffiffiI,,1,*,.ur,,hrun
llll:l\fi,,,:,,]l:1.,,,.nu,riu,,
.rang []eru enang etarr Pengcsuharr rltrri In,stilli:i
-1. l;olokr)1)i NJ)t'l).,NI)W,l)l)
5. lrotokopi lzin ,\,lendir.iltan Klirrilt
f rrrcrrrpcrlilrirtktut aslinl,a)
6. llekonrentlusiDinas Kesehilrarr
-')
7. l)us lilto bcr.rr.lnru ulttrr.an .ixl (j lenrtrar.)
Dernikian pcr,rolr.nan kanri.
,,o. p.,:,i,r,irungnn,.,yu kanri Lrcapkan
tcrir,a kasir"r

I IonlirtKanri.