SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Suami dari :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan ini mengizinkan kepada istri saya untuk bekerja di Rumah Sakit tersebut selama masa
kehamilan yang dimana usia kehamilan saat ini adalah 34 minggu dengan perkiraan persalinan jatuh
pada tanggal 10 Desember 2021.

Atas pernyataan tersebut dengan ini saya mohon kepada pihak Rumah Sakit untuk memberikan
kebijakan kepada istri saya untuk tetap bekerja sampai dengan kehamilan masuk di usia 37 minggu
atau jatuh pada tanggal 20 November 2021. Segala resiko yang terjadi dalam masa kebijakan bekerja
tersebut maka akan menjadi tanggung jawab saya pribadi sebagai suami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun atas kebijakan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 Oktober 2021

Hormat kami,

SUAMI ISTRI
Suami Karyawan

Mengetahui

KORDINATOR MANAGER
Koordinator Kamar Bersalin Manager Keperawatan