Pengendalian Biaya INA-CBGs

dalam Pembayaran
di Rumah Sakit

Atik Nurwahyuni
Departemen AKK –FKM UI
HEALTH FINANCING – FUNCTIONS AND LINKS
PERAN PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

Bukan “sesederhana”
mengganti biaya yang
dibutuhkan faskes untuk
memproduksi layanan • Pembayaran Faskes adalah
kesehatan plus margin “powerful tools” untuk
mencapai tujuan kebijakan
• Setiap pembayaran Faskes
mencipatkan sinyal ekonomi
• Sinyal ekonomi inilah yang
menjadi insentif bagi faskes

4
DEFINITION

▪ Pembayaran INA-CBGs di internasional dikenal

dengan Diagnosis Related Group (DRG)
▪ Diagnosis Related Group (DRG) is a patient
classification scheme which provides a clinically
meaningful way of relating the number and types
of patients treated in a hospital to the resources
required by the hospital. (Fetter, 1991)
PEMBAYARAN PERAWATAN RUMAH
SAKIT BERDASAR DRG

Adalah cara pembayaran perawatan di RS

berdasarkan karakteristik pasien
(karakteristik demografi dan medik), bukan
berdasarkan utilisasi pelayanan medis
maupun non medis yang diberikankepada
kepada seorang pasien dalam rangka
penyembuhan suatu penyakit.
 KEBIJAKAN PEMBAYARAN CBG
Incentives of
CBG-based Kebijakan
Strategies of hospitals
hospital Pembayaran
payment
1. Reduce a) Reduce length of stay 1. Pengaturan
costs per • optimize internal care pathways Pembayaran kasus
patient • inappropriate early discharge-Refer to other hospital outlier (Outlier
b) Reduce intensity of provided services Panjang ataupun
• avoid delivering unnecessary services Oulier Pendek)
• withhold necessary services (‘skimping’) 2. Pengaturan
Pembayaran Kasus
c) Select patients
Rujukan
• specialize in treating patients for which the hospital
3. Monev indikator
has a competitive advantage
yang tidak
• select low-cost patients within DRGs (‘cream-
diharapkan dan
skimming’)
masuk dalam Pay
for Performance

8
 KEBIJAKAN PEMBAYARAN CBG
Incentives
of CBG-
Kebijakan
based Strategies of hospitals
Pembayaran
hospital
payment
2. Increase a) Change coding practice 1. Monev Upcoding
revenue • improve coding of diagnoses and procedures 2. Monev Audit
per • fraudulent reclassification of patients, e.g. by Medik
patient adding inexistent secondary diagnoses (‘up-
coding’)
b) Change practice patterns
• provide services that lead to reclassification of
patients into higher paying DRGs
(‘gaming/overtreatment’)

9
 KEBIJAKAN PEMBAYARAN CBG

Incentives
of CBG-
Kebijakan
based Strategies of hospitals
Pembayaran
hospital
payment
3. Increase a) Change admission rules 1. Pengaturan
number • reduce waiting list Pembayaran
of • admit patients for unnecessary services Readmisi
patients (‘supplier-induced demand’) 2. Mengkombinasik
• readmission an pembayaran
b) Improve reputation of hospital CBG dengan
• improve quality of services Global Budget
• focus efforts exclusively on profits 3. Monev
Unnecessary
admission

10
DAMPAK POSITIF INA-CBGS DALAM
KENDALII MUTU KENDALI BIAYA
❑ Peningkatan kesadaran Biaya dan Efisiensi Biaya
(Variable Cost dan Fixed Cost)
❑ Peningkatan kesadaran terhadap kepatuhan clinical
pathway
❑ Rasionalisasi pemberian obat
❑ Rasionalisasi pemberian layanan Kesehatan
❑ Peningkatan Mutu Rekam Medik
❑ Pengaturan Jadwal Dokter, Waktu Tunggu
❑ Peningkatan Mutu Layanan → RS Khusus JKN
❑ dll
APAKAH BIAYA JKN SUDAH
TERKENDALI OPTIMAL?
Early Discharge terjadi → Bagaimana aturan Readmisi?
BAGAIMANA ATURAN READMISI
DI NEGARA LAIN?
Kebijakan Pembayaran Kasus
Readmisi di Jerman
BAGAIMANA ATURAN PEMBAYARAN READMISI
DI JERMAN?

Admisi 1

Admisi 2

Integrasi
Kasus
APAKAH ATURAN PEMBAYARAN READMISI
SAMA DI SEMUA NEGARA?
TIDAK!
TAPI HARUS DIATUR
Kebijakan Pembayaran Rujukan memberikan
insentif bagi siapa?
BAGAIMANA ATURAN PEMBAYARAN
RUJUKAN DI JERMAN?
APAKAH ATURAN PEMBAYARAN RUJUKAN
SAMA DI SEMUA NEGARA?
TIDAK!
TAPI HARUS DIATUR
IMPLEMENTASI MIX METHOD
DRG-GLOBAL BUDGET DI BERBAGAI NEGARA
Model pembayaran rumah sakit berbasis % pendapatan RS
No Country Komponen pembayaran lainnya
DRG terkait DRG
1 Austria Alokasi anggaran berbasis DRG = 96 per diem
2 England Pembayaran kasus berbasis DRG =60
Global budget,
3 Estonia Pembayaran kasus berbasis DRG =39
tambahan pembayaran
13 dari 21 distrik : Pembayaran kasus berbasis
4 Finlandia Bervariasi Bervariasi
DRG (dalam Global budget)
Pembayaran kasus berbasis DRG, Macro-level Global budget,
5 Perancis =80
price control tambahan pembayaran
Pembayaran kasus berbasis DRG (dalam Global Global budget,
6 Jerman =80
budget) tambahan pembayaran
Global budget,
7 Irlandia Alokasi anggaran berbasis DRG =80
tambahan pembayaran
Pembayaran kasus berbasis DRG (dalam Global Global budget,
8 Belanda =84
budget untuk 67% DRGs) tambahan pembayaran
Pembayaran kasus berbasis DRG, Macro-level Global budget,
9 Polandia ≥60
price control tambahan pembayaran

1. Alokasi anggaran berbasis DRG (NHS)

10 Portugal 2. Pembayaran kasus berbasis DRG (Asuransi =80 Tambahan pembayaran
kesehatan)

Global budget (berbasis indeks

Spanyol
11 Alokasi anggaran berbasis DRG (Catalonia) =20 structural) Fee for Services,
(Catalonia)
tambahan pembayaran

Pembayaran asus berbasis DRG dengan volume

12 Swedia ceiling atau global budget (Metode alokasi Bervariasi Bervariasi
spesifik pada region)
 BAGAIMANA INDONESIA?
Tahun
No Countries Implementasi Variasi DRG Budget Cap
DRG
Hingga 2006 : Membuat sendiri
1 Kroasia 2007 Hard global budget cap per rumah sakit
sejak 2006 : AR-DRGs
Hingga 2006 : Hard Budget cap
sejak 2006 : Soft budget cap berbasis volume
kasus (mencapai 30% penggantian biaya
2 Estonia 2004 NordDRG
berlebih) Dana asuransi kesehatan dibatasi,
jika dana telah habis tidak ada tambahan dari
state budget
Membuat sendiri, berbasis HCFA- Sejak 2004 : Hard budget cap, kontrak volume
3 Hungaria 1993
DRGs per tahun (volume menurun)
Membuat sendiri, berbasis HCFA-
4 Kyrgyzstan 2001 Hard budget cap
DRGs
Hingga 2007 : HCFA-DRG Kontrak Volume spesifik rumah sakit, hard
5 Romania 2010 Sejak : 2007 : AR-DRG (ICD-10 global budget untuk sektor RS, anggaran
AM) dapat ditansfer antar RS

GHM (Groupes Homogènes des

6 Tunisia 2007 Expenditure ceiling
Malades, Variasi DRG Perancis)

UCS : Hard budget cap, tanpa pembayaran

7 Thailand 2002 IR-/HFCA-DRG
melebihi negosiasi anggaran
Dibangun dengan UNU-case mix
8 Mongolia 2006 Hard Budget cap : kontrak volume
Grouper
 KETIDAKSESUAIAN KLASIFIKASI DAN
POTENSI FRAUD

(Budi Hidayat, Atik Nurwahyuni)

Perlu penguatan Grouper INA-CBGs yang digunakan saat ini!
Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi sedang membangun INA-Grouper
 POTENTIALY IDENTIFIED AS PHANTOM
BILLING CASES*
ID Registration Date of Date of Type of Discharge Readmission
District ICD X Description (ICD X)
Number Number Admission Discharge Hospital Status (Days)
10911634 294606160000832 28-Jun-16 30-Jun-16 Kaimana Public Class C Recovery O809 Single spontaneous delivery, unspecified
10911634 2510807160000300 13-Jul-16 18-Jul-16 Fak-Fak Public Class C Recovery O821 Delivery by emergency caesarean section 13
12957694 2369607150000350 19-Jul-15 21-Jul-15 Bengkulu Privat Class C Recovery O829 Delivery by caesarean section, unspecified

12957694 2369607150000170 19-Jul-15 21-Jul-15 O809 Single spontaneous delivery, unspecified -2

Bengkulu Privat Class C Recovery
32232880 150205160000265 13-May-16 13-May-16 Natuna Class C Recovery O800 Spontaneous vertex delivery
32232880 150206160000513 5-Jun-16 8-Jun-16 Natuna Class C Recovery O821 Delivery by emergency caesarean section 23
35109137 671810150006432 5-Oct-15 7-Oct-15 Bogor Privat Class B Recovery O820 Delivery by elective caesarean section
35109137 671810150000635 5-Oct-15 7-Oct-15 Bogor Privat Class B Recovery O820 Delivery by elective caesarean section -2
49458189 4059209160001780 18-Sep-16 21-Sep-16 Blora Public Class C Recovery O800 Spontaneous vertex delivery
49458189 3759410160000030 7-Oct-16 9-Oct-16 Blora Private Class D Recovery O809 Single spontaneous delivery, unspecified 16

Date of Date of Type of Primary

ID Number Registration Number District Desc Primary Dx Claim
Admission Discharge Faskes Dx
95642834 403030815Y000009 29-Aug-15 29-Aug-15 Kab. Sukabumi Puskesmas O800 Spontaneous vertex delivery 600.000
95642834 403030915Y000020 03-Sep-15 03-Sep-15 Kab. Sukabumi Puskesmas O800 Spontaneous vertex delivery 600.000
94650104 218160315Y000558 23-Mar-15 23-Mar-15 Kab. Tanah Datar Puskesmas O833 Delivery of viable fetus in abdominal pregnancy 600.000
94650104 30590415Y000002 14-Apr-15 14-Apr-15 Kab. Ogan Komering HilirPuskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000
92520181 95220615Y000006 05-Jun-15 11-Jun-15 Kab. Kapuas Hulu Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 660.000
92520181 95221115Y000012 04-Nov-15 04-Nov-15 Kab. Kapuas Hulu Puskesmas O800 Spontaneous vertex delivery 600.000
43568062 239200216Y000341 24-Feb-16 24-Feb-16 Kab. Aceh Selatan Puskesmas O800 Spontaneous vertex delivery 600.000
43568062 239200416Y000078 12-Apr-16 12-Apr-16 Kab. Aceh Selatan Puskesmas O800 Spontaneous vertex delivery 600.000
31287347 359281015Y000840 19-Oct-15 20-Oct-15 Kab. Dompu Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000
31287347 359280516Y001123 01-May-16 02-May-16 Kab. Dompu Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000
3087839 396610515Y000017 22-May-15 24-May-15 Kab. Nabire Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000
3087839 396610915Y000016 25-Sep-15 25-Sep-15 Kab. Nabire Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000
485699 408510415Y000102 04-Apr-15 04-Apr-15 Kab. Klaten Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000
485699 408510916Y000856 23-Sep-16 24-Sep-16 Kab. Klaten Puskesmas O809 Single spontaneous delivery, unspecified 600.000

3/26/2021
0,3 of total MNH expenditure only from double deliveries * Need further investigation 24
KESIMPULAN?

PR MASIH BANYAK