KASUS II

I. Identitas diri klien

Nama : Ny S Suku : Jawa
Umur : 40 tahun Pendidikan : tidak sekolah
Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : buruh
Alamat : Sudan, Tambakan, Lama bekerja : - tahun
Jogonalan, Klaten Tanggal pengkajian: 11 Juli 2005
Tanggal masuk RS: 11 Juli 2005 Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam :

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
± 1tahun yang lalu perut nyeri kumat-kumatan, terutama terasa di bagian kanan bawah.
2. Riwayat penyakit sekarang:
Sejak ± 1tahun yang lalu perut nyeri kumat-kumatan, terutama di bagian kanan bawah.
Sudah sering diperiksakan ke puskesmas dan dokter praktek kalau minum obat sembuh, tetapi
kemudian kumat lagi. Sakitnya biasanya akan bertambah nyeri bila untuk aktifitas yang
berat, kalau istirahat berkurang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
± 8 tahun yang lalu pada mamae kanannya pernah terdapat benjolan sebesar kelereng,
kemudian bertambah agak besar kemudian dilakukan operasi pada mamae kanan. Riwayat
menyusui: pada saat punya anak, anaknya tidak pernah menyusu karena tidak mau, waktu
awal-awal sering ngrangkaki tetapi lama-lama hilang sendiri.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa kerja saat masuk RS adalah appendiksitis kronis.
Pemeriksaan yang telah dilakukan:
 Pemeriksaan laboratorium:
18-7-2005 Angka normal
BUN mg/dl 11.1 (7-18)
Creatinin mg/dl 1.15 0,8-1,3)
Uric mg/dl 4.48 (2,6-7,2)
ureum mg/dl 23.75 (20-40)
Glukosa mg/dl 125.3 ↑ (80-120)
 18-7-2005 Angka normal
glukosa Mg/dl 80-120
WBC X103/UL 10.0 4.8-10.8
6
RBC X10 /UL 4.41 3.7-6.5
HGB g/dl 12 12-17
HCT % 37.3 47-75
MCV Fl 84.6 80-99
MCH Pg 27.2 27-31
MCHC g/dl 32.2- 33.37
PLT x103/ul 267 150-450
RDW fl 40.0 35-47
PDW fl 9.2 9-13
MPV fl 7.9 7.2-11.1
P-LCR % 12.0- 15-25
LYM% % 21.4 19-48
MXD% % 8.6+ 0-8
Neut% % 70.0 40-74
3
Lym# 10 /ul 2.1 1-3.7
MDX# 103/ul 0.9 0-1.2
Neut# 103/ul 7.0 1.5-7

Urinalisa tanggal 18-7-2005

Phisik Warna : Kuning Benda keton : 0

Kekeruhan : agak keruh Bilirubin : 0
Keasaman : asam Urobilirubin : Normal
Kimia protein : 0 BJ : 1.025
Reduksi : 0 Tes : (-)
Sediment Epitel : + kehamilan
Lekosit : 5-10
Eritrosit : 1-3
Silinder : 0
kristal : 0
  Pemeriksaan USG abdomen
- Tak tampak appendiks
- Tak tampak kolisistitis
- Renal hidro nefrosis

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya (adanya radang pada umbai cacing) dan
perlu tindakan operasi, mereka mengatakan belum tahu kenapa hal ini bisa terjadi, selama ini
hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab penyakit yang
dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan
dilakukan serta efeknya terhadap dirinya. Yang diinginkan dengan operasi ini penyakitnya
hilang dan tidak akan kumat lagi, sehingga bisa bekerja seperti biasanya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: pasien masih dianjurkan puasa
Intake makanan: -
Intake cairan: -
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pasien bab 1x sehari, tidak ada keluhan
b. Buang air kecil
Pasien bak 4-5 x/hari, tidak ada keluhan.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Prae operasi;
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi: tidak memerlukan bantuan oksigen.
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
 dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa
segar.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan
pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
pasien merasa bahwa saat ini ia sedang sakit dan menjalankan saran dokter untuk melalukan
operasi. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini. Sebenarnya dia tidak takut dengan
operasi yang harus dijalaninya, karena pernah operasi pada payudaranya ± 8 tahun yang lalu.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Pasien mempunyai 1 orang anak, sekarang berusia 11 tahun (kelas 5 SD). Saat ini pasien
tidak menggunakan alat kontrasepsi.
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa
berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Kalau masalah pribadi dia jarang mendiskusikan dengan orang lain termasuk suaminya,
karena takunya kalau itu tidak menyenangkan orang lain. Kecuali kalau masalahnya harus
operasi seperti ini baru dibicarakan dengan suaminya.
Masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatnnya yang sedang sakit, saya
pasrah dengan keputusan dokter untuk dilakukan operasi, yang penting segera sembuh.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
klien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetpi setelah nanti sembuh
ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat Islam harus menjalankan Sholat dan saya
sudah bisa, hanya belum menjalankan”.

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini: nyeri pada perut terutama pada perut bagian bawah.
o
TD: 100/60 mm/Hg P: 20 x/m N: 86 x/m S: 37 C
 BB/TB: TB 155 cm, BB: 50 kg
Kepala:
- Bentuk mesocepal, warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih
- Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+,
fungsi penglihatan baik
- Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau
- Tidak teraba adanya benjolan
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada
peningkatan JVP
Thorak: bentuk simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas ± 5 cm, fremitus
normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2
murni, ictus cordis tidak teraba.
Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m, nyeri tekan pada titik
McBurney dan nyeri lepas.
Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada
kelemahan ekstrimitas.

V. Program terapi: (persiapan operasi)

Tanggal 19 Juli 2005
- RO thorak
- Daftar OK
- Infus RL 20 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul kalau perlu
Instruksi post operasi:
- Awasi infuse
- Sadar penuh, flatus, peristaltic (+) → coba minum
- Infuse RL = 28 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul
- Kirim material PA
Tanggal 20 Juli 2005: paska apendiktomi H1
- Infuse RL = 28 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul
- Minum bertahap → diet susu
 - Mobilitas miring kanan-kiri
Tanggal 21 Juli 2005: paska apendiktomi H2
- Infuse RL = 28 tpm
- Infuse Ciprofloxasin 2 x 200 mg
- Injeksi kaltropen 3 x 1 Ampul kalau perlu
- Diet bubur saring
- Mobilitas miring duduk
Tanggal 22 Juli 2005: paska apendiktomi H3
- Obat ganti oral ciprofloxasin 2 x 500 mg dan asam mefenamat 3 x 500 mg
- Diet TKTP lunak
- Mobilisasi berdiri dan berjalan
- Rawat jalan

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
pemeriksaan darah
19-7- Angka
2005 normal
glukosa Mg/dl 89.8 80-120
WBC X103/UL 9.1 4.8-10.8
6
RBC X10 /UL 4.9 3.7-6.5
HGB g/dl 13.2 12-17
HCT % 40.8 47-75
MCV Fl 83.3 80-99
MCH Pg 26.9 27-31
MCHC g/dl 32.4 33.37
PLT x103/ul 261 150-450
RDW fl 41.8 35-47
PDW fl 9.2 9-13
MPV fl 8.1 7.2-11.1
P-LCR % 12.3 15-25

LYM% % 20.4 19-48

MXD% % 11.0+ 0-8
Neut% % 68.6 40-74
Lym# 103/ul 1.9 1-3.7
 MDX# 103/ul 1.0 0-1.2
Neut# 103/ul 6.2 1.5-7

BR: 3 menit
CT: 5 ½ menit