FORMULIR No.

Dokumen : FM-PZ2-01-E04
Surat Pernyataan Revisi : 01
Tgl. Effektif : 19 Maret 2018
Pengelolaan Lingkungan
(SPPL)
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Ketenagakerjaan Kabupaten Agam
di
Lubuk Basung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
......................................................................................................
Telepon/Hp : .....................................................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan Surat
Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) atas usaha / kegiatan :

Nama Usaha dan / kegiatan: .................................................................................

Jenis Kegiatan : .................................................................................
Merk : .................................................................................
Alamat Usah : .................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan/ kelengkapan bersama ini kami lampirkan:

a. Surat Permohonan
b. Surat pengantar dari Camat / Fotokopi SKTU
c. Rekoemndasi dari Walinagari
d. Fotokopi KTP yang berlaku
e. Fotokopi Status tanah / Lahan
f. Ringkasan / uraian kegiatan
g. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan sekitar
h. Denah lokasi
i. Materai 6000 2 buah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila
keterangan yang tertulis tidak benar.

........................., ......................................
Hormat kami,

Tanda tangan : ...................................

Nama lengkap : ...................................
Jabatan :......................................
(dicap perusahaan)
 DAFTAR ISIAN SPPL

1. Nama Penanggung Jawab Kegiatan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
..............................................................
No. Telepon / Hp : ..............................................................

2. Nama Perusahaan / Usaha : ..............................................................

Alamat Kegiatan : ..............................................................
..............................................................
No. Telepon / Hp : ..............................................................
Jenis / Sifat Usaha : ..............................................................
Kapasitas produksi /luas lahan : ..............................................................
Perizinan yang dimiliki : ..............................................................
Besaran Modal : Rp. .....................................................

3. Batas Fisik Lahan

Sebelah Utara : ..............................................................
Sebelah Selatan : ..............................................................
Sebelah Barat : ..............................................................
Sebelah Timur : ..............................................................

4. Jarak dengan pemukiman /fasilitass umum terdekat : .........................................

5. Jarak dengan bandar air terdekat
6. Untuk kegiatan yang menghasilkan produksi
7. Peralatan yang digunakan
8. Jumlah tenaga kerja
9. Sumber air
10. Sumber listrik
11. Dampak yang dihasilkan
12. Proses produksi
: ..............................................................
: ..............................................................
: .....................orang (L .................... / P ................)
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
..............................................................
..............................................................
: ..............................................................
..............................................................
..............................................................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat&Tanggal lahir : ..........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Usaha : ...........................................................................
Lokasi Usaha : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang
sesuai dan seimbang di lingkungan sekitar bangunan tempat usaha kami ;
2. Kami bersedia dan sanggup untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta
bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan /
pencemaran dari bangunan tempat usaha yang kami kelola ;
3. Kami bersedia dan sanggup untuk memindahkan bangunan tempat usaha kami apabila
pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan pembangunan kabupaten yang sesuai
dengan Rencana Tata Ruang Kabupaten Agam ;
4. Kami bersedia dan sanggup untuk menjaga kebersihan, ketertiban , dan keamanan di
lingkungan sekitar bangunan tempat usaha kami ;
5. Kami bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
mengurus perijinan lain yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan disertai rasa tanggung jawab.

......................................., ………………….

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp. 6000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami tetangga disekitar tempat usaha …………………………
…………………………………. milik Sdr. …………………………………………… diatas tanah milik
Sdr. ……………………………………………… seluas ……………………………. M2 terletak di
Jorong……………………….............................................. Kenagarian……………………………………
Kecamatan…………………………..……………...........................……… Kabupaten Agam.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun,
bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya / didirikanya tempat usaha tersebut.

NAMA TANDA TANGAN

1. Sebelah Utara : ( )

2. Sebelah Timur : ( )

3. Sebelah Selatan : ( )

4. Sebelah Barat : ( )

Mengetahui :
Walinagari…………………………

-----------------------------------------------
DENAH LOKASI USAHA a/n …………………………………………………..

Sket Bangunan, Peralatan dan Parkiran Tempat Usaha