LampiranII : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 8
Tanggal : 1JULI2021

SURAT LAMARAN

Kepada

Yth.GubernurProvinsi DKIJakarta
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Melisa Sianturi

Tempat,TanggalLahir : Peranginan, 28 Mei 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3172046805030012
Pendidikan : SMA
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Polisi Pamong Praja
Unit Kerja Penempatan :
Agama : Kristen Protestan
Alamat Sesuai KTP : Jl.Kampung Sawah gg lumba-lumba
RT010/RW011 Kelurahan: Semper Timur
Kecamatan: Cilincing
Alamat Email Yang Aktif : Kebon Baru Jl.Belibis No.11 Kelurahan:
Semper Barat Kecamatan: Cilincing
Nomor HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2021. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada laman
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut : *)

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani diatas materai Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah), ditujukan
Kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;

2. KartuTanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman e-KTP
yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

3. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;

4. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan persyaratan kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang dikeluarkan oleh
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi atau Kementerian
Pendidikan,Kebudayaan,Riset,danTeknologi bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri (Ijazah
asli dan Nilai Ijazah asli bagi lulusan SMA/sederajat);

5. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat “Dengan Pujian” atau Cumlaude apabila
predikat “Dengan Pujian” atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip nilai (khusus
pelamar formasi cumlaude);
 2

6. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dengan predikat A/unggul dan Program Studi dengan predikat
A/unggul dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan
(khusus formasi Cumlaude);

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat kelulusan (kecuali pelamar
SMA/sederajat);

8. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus untuk
formasi disabilitas);

9. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas (khusus untuk formasi
jabatan fungsional Polisi Pamong Praja);

10. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
sesuai dengan format sebagaimana terlampir dalam lampiran III Pengumuman Sekretaris Daerah
Nomor………..tanggal………(Khusus jabatan fungsional Polisi Pamong Praja sesuai dengan
format sebagaimana terlampir dalam lampiran IV Pengumuman Sekretaris Daerah Nomor………
tanggal......................................................................................................)

11. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya
memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau
berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari
Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

.....,……………2021
Hormatsaya,

MateraiR
p.10.000,-

(NamaLengkap)

*)Keterangan:Tulissesuaiberkas yangdilampirkan