RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI

Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG
NOMOR : /RSIABN/SK-DIR/VIII/2017

TENTANG
KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA
NONI PALEMBANG

Menimbang :a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda noni
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap unit
pelayanan yang ada
b.bahwa dalam rangka melindungi pasien dalam proses pengobatan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda Noni, maka perlu ditetapkan kebijakan penolakan resusitasi (DNR).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan
Surat Keputusan Direktur tentang kebijakan penolakan resusitasi (DNR) Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda noni.
Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
2. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang–undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/ 2008 tentang
Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis;
8.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/ Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI TENTANG
KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA NONI;
KEDUA : Keputusan sebagaimana Diktum KESATU termuat dalam lampiran Keputusan
ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;
DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL: 02 AGUSTUS 2017

DIREKTUR

Drg.Donarita
NIP.0010140784

Tembusan:

1. Direktur RSIA BUNDA NONI

2. Ketua KOMED RSIA BUNDA NONI
3. KA Keperawatan
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI
Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.com
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA BUNDA NONI
NOMOR : /UN3.24/2015
TENTANG : KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) DI RSIA BUNDA NONI

KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)DI REKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA
NONI

1. Dokter Penanggung Jawab Pasien Menjelaskan Tentang Pentingnya Resusitas Atau Pengobatan
Bantuan Hidup Dasar
2. Pasien atau keluarga / wali yang ditunjuk mengisi formulir penolakan resusitasi.
3. Petugas meminta pasien/ keluarga mengisi informed consent/ formulir penolakan resusitasi
4. Tempatkan copy atau salinan pada rekam medis pasien dan serahkan juga salinan pada pasien atau
keluarga dan caregiver
5. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR ditempat tempat yang mudah
dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar atau kulkas
6. Petugas meminta pasien mengenakan gelang DNR (warna ungu) dipergelangan tangan atau kaki
(jika memungkinkan)
7. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila ada perubahan
keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis.
8. Apabila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan
9. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa
e. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter yang merawat, atau
oleh wali yang sah.
f. Catatan DNR direkam medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus
dimusnahkan
g.Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan mengunakan format
yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
g.Penolakan pemberian DNR ( Do Not Resusitate ) atau jangan lakukan resusitasi dengan mengisi
formulir keputusan DNR.
h. Seluruh tindakan yang dilakukan di catat dalam catatan keperawatan

DIREKTUR

Drg.Donarita
NIP.0010140784