kl

RSIA BUNDA NONI

Surat Jaminan Pelayanan ( SJP ) BPJS

SJP-RI No.SJP
1. Tanggal berobat : 24 Juli 2020 No.Reg :
2. Nomor Rujukan : No. Med Rec : 007846
3. Tanggal Rujukan : Nama Pasien : Siska Permata sari
4. Asal Rujukan/ Kode PPK : Jenis Kelamin : Perempuan
5. Diagnosa Awal Rujukan : Umur : 29 Tahun
6. Tujuan Rujukan : Nomor Kartu BPJS : 0000025832744
7. Anamnesa : Penjamin : BPJS

8. Rujukan Internal ke 1) 2)

Kode Diagnosa/ICD 10 Paraf Dokter

…………………… 1)……………………………………………………………………………… …………………………………….

…………………… 2)……………………………………………………………………………… …………………………………….

Kode Terapi/Tindakan/ICD 9 Paraf Dokter

………………….. 1)…………………………………………………………………………….. ……………………………………..

…………………… 2)……………………………………………………………………………. …………………………………….
…………………... 3)……………………………………………………………………………. …………………………………….
Verifikator BPJS Tanggal , 24 Juli 2020 Tanda Tangan Pasien Petugas RSIA Bunda
Noni

……………………… Siska Permata sari __________________

BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

No. SJP : 0090R0430720V0000 97 Nomor Resep :
No. Kartu BPJS : 0000025832744 No. Med Rec : 007846
Status : Menikah Nama Pasien : Siska Permata sari
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
R/ Nama Obat Hari Signa Jumlah Biaya

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

Tanggal , 24 Juli 2020 Tanda Tangan Pasien Petugas RSIA Bunda Noni

Siska Permata sari

____________________