kl

RSIA BUNDA NONI

Surat Jaminan Pelayanan ( SJP ) BPJS

SJP-RJ No.SJP
1. Tanggal berobat : 20 Mei 2020 No.Reg :
2. Nomor Rujukan : 060102010520P000987 No. Med Rec : 007811
3. Tanggal Rujukan : 20 Mei 2020 Nama Pasien : Anita
4. Asal Rujukan/ Kode PPK : PKM Makrayu Jenis Kelamin : Perempuan
5. Diagnosa Awal Rujukan : O44 Umur : 36 Tahun
6. Tujuan Rujukan : RSIA Bunda Noni Nomor Kartu BPJS : 0001506515354
7. Anamnesa : Penjamin : BPJS

8. Rujukan Internal ke 1) 2)

Kode Diagnosa/ICD 10 Paraf Dokter

…………………… 1)……………………………………………………………………………… …………………………………….

…………………… 2)……………………………………………………………………………… …………………………………….

Kode Terapi/Tindakan/ICD 9 Paraf Dokter

………………….. 1)…………………………………………………………………………….. ……………………………………..

…………………… 2)……………………………………………………………………………. …………………………………….
…………………... 3)……………………………………………………………………………. …………………………………….
Verifikator BPJS Tanggal , 20 Mei 2020 Tanda Tangan Pasien Petugas RSIA Bunda
Noni

……………………… Anita _____________________

BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

No. SJP : 0090R0430520V000046 Nomor Resep :
No. Kartu BPJS : 0001506515354 No. Med Rec : 007811
Status : Menikah Nama Pasien : Anita
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
R/ Nama Obat Hari Signa Jumlah Biaya

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

Tanggal , 20 Mei 2020 Tanda Tangan Pasien Petugas RSIA Bunda Noni

Anita _________________