kl

RSIA BUNDA NONI

Surat Jaminan Pelayanan ( SJP ) BPJS

SJP-RJ No.SJP
2. Tanggal berobat : 17 Maret 2020 No.Reg :
3. Nomor Rujukan : 0090B1030320P000125 No. Med Rec : 007620
4. Tanggal Rujukan : 17 Maret 2020 Nama Pasien : Pebrina Rizki Pratama
5. Asal Rujukan/ Kode PPK : Klinik Syifa Jenis Kelamin : Perempuan
6. Diagnosa Awal Rujukan : Umur : 28Tahun
7. Tujuan Rujukan : Nomor Kartu BPJS : 0001290601719
8. Anamnesa : Penjamin : BPJS

9. Rujukan Internal ke 1) 2)

Kode Diagnosa/ICD 10 Paraf Dokter

…………………… 1)……………………………………………………………………………… …………………………………….

…………………… 2)……………………………………………………………………………… …………………………………….

Kode Terapi/Tindakan/ICD 9 Paraf Dokter

………………….. 1)…………………………………………………………………………….. ……………………………………..

…………………… 2)……………………………………………………………………………. …………………………………….
…………………... 3)……………………………………………………………………………. …………………………………….
Verifikator BPJS Tanggal , 17 Maret 2020 Tanda Tangan Pasien Petugas RSIA Bunda
Noni

……………………… Pebrina Rizki Pratama

BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

No. SJP : Nomor Resep :
No. Kartu BPJS : 0001290601719 No. Med Rec : 007620
Status : Menikah Nama Pasien : Pebrina Rizki Pratama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
R/ Nama Obat Hari Signa Jumlah Biaya

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

R/ ………………………………………………………………. ……. X …………. Rp…………………………

Tanggal , 17 Maret 2020 Tanda Tangan Pasien Petugas RSIA Bunda Noni

1. Pebrina Rizki Pratama