Kategori : TKH Provinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KOTA SURABAYA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 3578170303790005
Nama : HAMBALI SAMSONO TASIRUN
Tempat Lahir : LAMONGAN
Tanggal Lahir : 03-03-1979
Status : MENIKAH
Alamat : TAMBAK WEDI BARU IX NO.70
Kode Pos 60126
No. HP 081330316761
Email : alham.li79@gmail.com
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 012/2002
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 19-09-2002

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 PPGD : 2019 / 0313/DPW.PPNI/SK/K.S/VII/2019

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 197903032008011011
Masa Kerja Pegawai : 13 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD PROVINSI
Nama Unit Kerja : RSUD HUSDA PRIMA
Bagian : IGD
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-01-2008
Alamat Unit Kerja : JL. KARANG TEMBOK NO. 39 SURABAYA
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Pemohon

HAMBALI SAMSONO TASIRUN

NIP / NRP : 197903032008011011
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : HAMBALI SAMSONO TASIRUN
Nomor Registrasi 1443202200000339
NIP/NRP 197903032008011011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD HUSDA PRIMA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

HAMBALI SAMSONO TASIRUN

NIP / NRP : 197903032008011011
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : HAMBALI SAMSONO TASIRUN
Nomor Registrasi 1443202200000339
NIP/NRP 197903032008011011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD HUSDA PRIMA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD HUSDA PRIMA terhitung
tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / PERAWAT / APOTEKER / TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN / SANITASI-SURVEILANS / REKAM MEDIK / TEKNISI ELEKTROMEDIK /
RADIOGRAFER / ANALISIS KESEHATAN / SISKOHATKES / NUTRISIONIS DAN DIETISIAN (pilih
salah satu) atau tulis manual...............................................................................).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HAMBALI SAMSONO TASIRUN
Nomor Registrasi 1443202200000339
NIP/NRP 197903032008011011
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD HUSDA PRIMA

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197903032008011011
Dilengkapi TTD dan materai 10.000