Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Penggunaan obat sebelum admisi


□ Ya, dengan rincian sebagai berikut □ Tidak, menggunakan obat sebelum admisi
Sumber Informasi:
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi: Obat Resep dan Non Resep)

Jenis Obat Dosis & Cara Perubahan


No Nama Obat Komposisi Sumber Obat Jumlah Tindak Lanjut oleh DPJP
Rx/ Non Rx Frekuensi Pemberian Aturan pakai

□ Lanjut aturan pakai sama


1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
REKONSILIASI SAAT TRANSFER
Jenis Obat Dosis & Cara Tindak Lanjut oleh Dokter Perubahan
No Nama Obat Komposisi Sumber Obat Jumlah
Rx/ Non Rx Frekuensi Pemberian Penerima Aturan pakai

□ Lanjut aturan pakai sama


1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
REKONSILIASI SAAT TRANSFER
Jenis Obat Dosis & Cara Tindak Lanjut oleh Dokter Perubahan
No Nama Obat Komposisi Sumber Obat Jumlah
Rx/ Non Rx Frekuensi Pemberian Penerima Aturan pakai

□ Lanjut aturan pakai sama


1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
REKONSILIASI SAAT DISCHARGE
Aturan Pakai
Jenis Obat Dosis & Cara
No Nama Obat Komposisi Sumber Obat Jumlah Rekonsiliasi Obat Obat Pulang
Rx/ Non Rx Frekuensi Pemberian
(Jika Berubah)
□ Lanjut aturan pakai sama
1
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan pakai sama
2
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan pakai sama
3
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan pakai sama
4
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru
□ Lanjut aturan pakai sama
5
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Obat baru

Catatan

Jember, Tanggal………20 , Jam : Jember, Tanggal………20 , Jam :

DPJP Apoteker

(..........................................) (..........................................)

Anda mungkin juga menyukai