Diagnosis dan Tatalaksana TB

Resisten Obat: Regimen Oral

Fathiyah Isbaniah
Tim Ahli Klinis RSUP Persahabatan-KSM Paru
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
• Perkiraan kasus TB per tahun : 845.000 (jumlah kasus kedua
terbesar setelah India (2,64 juta).
• Insiden TB: 312 per 100K (urutan ke 14 di antara 30 negara HBC)
• Mortalitas: 34 per 100K (urutan ke 14 di antara 30 HBC)
• Perkiraan jumlah kasus TB dengan status HIV positif sebesar
19.000
• Estimasi kasus TB RR/MDR Indonesia sebesar 24.000 kasus
dengan rate sebesar 8,8 per 100K penduduk.
• Perkiraan TB RR / TB MDR diantara TB Baru adalah 2,4% dan 13%
diantara pasien TB pengobatan ulang
• Persentase TB RR yang TB MDR adalah 99%.

KASUS TB KASUS TB RO TB HIV

Estimasi: 845.000 kasus
Estimasi: 24.000 kasus Estimasi: 19.000 kasus

• 48 % pria
• 11.463 dilakukan Pasien HIV (POSITIF HIV)
• 35% wanita
pemeriksaan • 11.708 yang dinotifikasi
• 17 % anak
• 5.531 memulai pengobatan • 4.995 yang menjalani
• 562.000 yang ditemukan
pengobatan ARV
• 67% yang menjalani pengobatan
1
CAPAIAN PROGRAM P2 TUBERKULOSIS INDONESIA
Januari – Desember 2020 (Data per 16 April 2021)

2
 Situasi dan Fasilitas Pengobatan / Layanan Diagnosis
TBC RO (per Mei 2021)
12000 1400

1200
10000

1000
8000

800
6000
600

4000
400

2000
200

0 0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Terkonfirmasi TB RO 66 216 460 696 1094 1656 1896 2788 5208 9180 10097 7450 2245
Inisiasi Pengobatan 34 155 296 441 819 1299 1581 1962 3160 4476 5249 3986 1078
Jumlah faskes TB RO 2 3 5 8 19 36 47 58 92 153 219 289 309
Jumlah Mesin TCM 0 0 0 8 17 24 42 140 518 815 860 1158 1168

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

 Capaian Kasus TBC RO Tahun 2019
15000
10000
5000
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total

Dampak Confirm RR/MDR

Enroll
1020
484
851
390
921
432
876
422
903
430
678
346
1157
545
943
449
959
467
989
457
912
411
861
402
11070
5235
Pandemi Confirm RR/MDR Enroll

Covid-19 Capaian Kasus TBC RO Tahun 2020

pada 10000
5000
Capaian 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
Penemuan Confirm RR/MDR 1394 1184 965 482 363 591 577 521 489 442 510 429 7947
Enroll 735 604 525 290 214 355 347 313 290 264 295 190 4422
Kasus TBC Confirm RR/MDR Enroll

RO di
Indonesia Capaian Kasus TBC RO Tahun 2021
4000
(per bulan) 2000
0
Januari Februari Maret April Mei Total
Confirm RR/MDR 566 478 601 688 575 2908
Enroll 324 286 315 379 235 1539
Source : e-TB dan SITB
Diagnosis dan Tatalaksana
Confirm RR/MDRTB RO Oral 161021
Enroll per 26 Juni 2021
Drug-Resistant (DR) TB
Problems DR-TB
• Gap between enrollments and the estimated number of new cases
• Long treatment
• Low success rate: 56% Side effects
Psychosocial burden
Drop out Stigma
Long treatment
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
• WHO à guidance on the management of DR-TB recommends 8
months intensive phase, total duration of ≥ 20 months (very low-
quality)
• Poor treatment success rate? Treatment compliance
• Drug regimens are suboptimal
• Costly
• High pill burden
• Adverse events
• Long duration Outcome

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Penemuan Pasien TB RO
Penemuan Penegakan Edukasi
Terduga TB RO diagnosis

• Menggunakan • Pemeriksaan • Edukasi

alur bakteriologis kepada pasien
penemuan di dan keluarga
baku laboratorium • Pencegahan
• Terduga TB RO terstandar penularan TB
maupun • Jenis di masyarakat
terduga TB SO pemeriksaan
mikrobiologi

PASTIKAN PROSES INI TERCATAT DI SISTEM PENCATATAN

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
PELAPORAN STANDAR
 Mekanisme Rujukan
Pemeriksaan Diagnosis Rujukan memulai pengobatan
Di rekomendasikan rujukan Pasien dimulai pengobatan di
spesimen dibandingkan rujukan Fasyankes TB RO
pasien Pasien yang membutuhkan rawat
inap dirujuk ke fasyankes lain

Rujukan Rujukan
Pemeriksaan Pengobat
Laboratorium an

Rujukan pemeriksaan bulanan ke faskes

Pemantauan Pengobatan lain
Pasien dapat dirujuk ke fasyankes lain
Pemeriksaan biakan dan BTA jika membutuhkan pemeriksaan yang
tidak dapat dilakukan difasyankes
asal (misal Audiometri)
Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi dalam Program TB

TCM Mikroskopis
MTB dan resistansi terhadap Mudah, murah, level
Rifampisin dalam waktu 2 biosafety rendah, tidak bisa
jam membedakan dengan
kuman MOTT
LPA Lini 2
MTB dan resistansi
terhadap golongan Uji Kepekaan
fluorokuinolon dan Menggunakan media cair
SLID (obat individual) (MGIT), mendeteksi
resistansi terhadap OAT
dalam bentuk paket

Biakan Media Cair Biakan media padat

Mendeteksi MTB dalam Mendeteksi MTB dalam
waktu 2-6 minggu waktu 4-8 minggu
Kriteria Terduga TB Resistan Obat
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta
menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis
terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal tidak menggunakan
TCM).
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Faktor Resiko Kejadian TB RO
•Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TB RO, pasien dibedakan
menjadi:
– Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TB RO)
– Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9+3 kriteria terduga TB RO,
kriteria terduga TB RO Anak
– Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TB RO)
•Yang masuk dalam kriteria ini adalah terduga TB termasuk terduga
TB anak, TB dari pasien DM, terduga TB dari ODHA.
Kriteria Terduga TB RO
• Terduga TB RO
1. Pasien TB gagal kategori 2
2. Pasien TB kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB
tidak standar
4. Pasien TB gagal kategori 1
5. Pasien TB kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB yang kambuh/relaps
7. Pasien TB dari kembali setelah putus
berobat
8. Terduga TB yang kontak erat dengan
pasien TB-MDR
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak
respons terhadap pemberian OAT
*Juknis Penatalaksanaan TB RO di Indonesia, 2020
• Terduga TB RO dg riwayat
• pengobatan sebelumnya
1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan
2. Pasien TB RO kasus kambuh
3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
Terduga TB RO anak
Anak dengan gejala TB disertai salah satu:
1.Kontak erat dg pasien TB RO (serumah, sekolah, penitipan
anak)
2.Kontak erat dengan pasien meninggal akibat TB, gagal
pengobatan, tidak patuh berobat, pengobatan kat 2
3.Anak dalam terapi OAT 2-3 bulan dengan dosis dan
ketaatan berobat namun tidak menunjukkan perbaikan
4.Memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
5.Anak TB HIV tidak responsif dengan pengobatan TB yang
adekuat
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

• Perubahan besar dalam penegakan diagnosis

dan pengobatan TBC telah direkomendasikan
oleh WHO tahun 2020 dalam buku WHO
operational handbook on tuberculosis – Module
3: rapid diagnostics for tuberculosis.
• Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis
di Indonesia mengikuti perkembangan ilmu
dan teknologi terkini di bidang kesehatan.
• Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC dan TBC RO yang harus
dilakukan:
• Lebih dini
• Lebih akurat
• Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
• Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TBC.
 Alur penegakan Diagnosis TBC
Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
Pemeriksaan uji kepekaan pengobatan spektrum luas
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC RO TBC Lanjutkan
RO paduan SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu monoresistan OAT lini satu
jangka pendek lini satu
INH

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara
Diagnosis itu Hasil MTB
dan Tatalaksana posOral
TB RO Rif resisten
161021 dari Hasil pengulangan yang menjadi
kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu
acuan
Perbandingan Jenis
Perbandingan Jenis
Pemeriksaan TB
Pemeriksaan
Jenis Turn Around
Kelebihan Kelemahan
Pemeriksaan Time (TAT)
• Kurang sensitif terutama terhadap pasien
kategori low risk
- Mudah, murah • Tidak dapat membedakan BTA
Mikroskopis 24 jam - Level biosafety rendah lingkungan/Mycobacterium Other Than
Tuberculosis (MOTT)
• Membutuhkan jumlah kuman yang tinggi untuk
dapat terdeteksi positif
• Mendeteksi M. tuberculosis dan • Tidak dapat digunakan untuk follow up
resistansi terhadap Rifampisin (RR) pengobatan
Tes Cepat dalam waktu ± 2 jam • Membutuhkan suhu tertentu dan pasokan listrik
Molekuler 2 jam – 1 hari • Level biosafety sama dengan stabil
(TCM) pemeriksaan mikroskopis • Harga alat cukup mahal termasuk biaya
• Mampu mendeteksi kuman TB operasional dan pemeliharaan
pada jumlah kuman yang rendah
 Perbandingan Jenis Pemeriksaan TB
Jenis Turn Around Time
Pemeriksaan (TAT)TAT
Line Probe Assay 5 hari
(LPA) Lini Dua
Biakan Media Padat (Lowenstein
Jensen/LJ) : 4-8 minggu
Media Cair (Mycobacteria
Growth Indicator Tube/ MGIT :
2-6 minggu
Uji Kepekaan Media Padat (Lowenstein
Jensen/LJ)) : 3-4 minggu
Media Cair (Mycobacteria
Growth Indicator Tube/MGIT :
1-3 minggu
Kelebihan Kelemahan
Dapat mendeteksi • Membutuhkan ruangan khusus dan
resistensi terhadap tenaga terlatih molekuler
golongan OAT lini 2 dan • Tidak dapat digunakan untuk follow
Second Line up pengobatan
InjectableDrugs (SLID)
dalam waktu lebih cepat
dibandingkan pemeriksaan
biakan uji kepekaan
• Dapat mengidentikasi
MTB dan resistensi
terhadap OAT lini 1, lini
Waktu pemeriksaan yang dibutuhkan
2, dan SLID
cukup lama (3-12 minggu)
• Pemeriksaan untuk
pemantauan
pengobatan TB/TB RO
 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Tinggi TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi TCM
1x
(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua
Rif Res Rif Sen
• Uji Kepekaan TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Tinggi TB RO
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan TCM ke-
Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1 2

Invalid / no Rif Res Rif Res TB RO

result / error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK

Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid / no result/error Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Rendah TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi Ulangi
TCM 1x (2) TCM 1x (2)

Invalid/
TB, TB, Negatif/Invalid/ TB, TB, Neg Indet
Indet no result/
Rif Res no result/ Rif Res Rif Sen
Rif Sen error
error

TCM tdk boleh diulang lagi TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Rendah TB RO
Hasil Pemeriksaan TCM
Hasil Pemeriksaan TCM ke-1 Hasil Akhir Terapi pengobatan
ke-2
Rif Res Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Negatif /Invalid MTB Pos TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res MTB Pos TB SO
/error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet MTB Pos TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK
/error
Indeterminate Rif Res MTB Pos TB SO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif MTB Pos TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Invalid / no result /error MTB Pos TB SO
Perlu Diperhatikan….
• Faktor resiko tinggi (high) atau rendah (low) untuk kejadian TB RO berbeda dengan hasil
pemeriksaan yang keluar dari mesin TCM

Semikuantitatif

• Hasil pemeriksaan Very low/Low/Medium/High yang berasal dari TCM mengindikasikan

jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa (semikuantitatif)
• Pengulangan TCM didasarkan pada faktor resiko untuk kejadian TB RO bukan dari jumlah
kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
Pemeriksaan Uji Kepekaan
• Pemeriksaan uji kepekaan dilakukan dalam bentuk paket standar uji
kepekaan
• Jenis obat yang diperiksa disesuaikan dengan kebutuhan program
dalam mengobati pasien TB RO

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

 Perubahan OAT yang digunakan untuk DST
Paket Uji Kepekaan
Panel DST 2019
Panel DST 2020
OAT
1. INH High Dose 1. INH High Dose
OAT DST OAT DST 1. INH High Dose
Lini 1 Lini 2 INH Low Dose 2. MFX High Dose
INH Low Dose
INH OFX 2. KAN
2. KAN 3. AMK
3. CAP 4. PZA
E KAN 3. OFX
4. MFX High Dose
R AMK 4. CAP 5. LZD
MFX Low Dose
S 5. MFX High Dose 6. CFZ
5. AMK
MFX Low Dose 7. BDQ
6. PZA
8. Lfx

DST 2019 DST 2020* DST 2021*

DST 2018 Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
*tentative sesuai dengan hasil panel
Pemeriksaan LPA Lini Dua
• Pemeriksaan ini penting digunakan sebagai triase awal apakah pasien
TB yang Rifampisin Resistan dapat diberikan pengobatan
menggunakan paduan standar jangka pendek atau paduan individual.

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Contoh pengisian Form TB 05 dengan hasil LPA terbaru

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

 JENIS OAT DST (MGIT) LPA Lini Dua

1. Isoniazid Dosis Tinggi (INH DT) √

2. Moksifloksasin Dosis Tinggi (MFX DT) √ √
Moksifloksasin Dosis Rendah (MFX) √
3. Levofloksasin (LFX) √ √
4. Amikasin (AMK) √ √
5. Kanamisin (KAN) √
6. Kapreomisin (CAP) √
7. Pirazinamid (PZA) √
8. Linezolid (LZD) √
9. Clofazimin (CFZ) √
10. Bedaquilline (BDQ) √
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
WHO guidance on treatment and management of DR TB,
June 2020 update

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
 ALUR PENGOBATAN TBC RO

Juknis PenatalaksanaanTBC RO, 2020

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Update Tatalaksana RO Indonesia 2020
• Pengobatan jangka pendek tanpa injeksi:
• Kriteria penetapan pasien
• Komposisi OAT (obat injeksi diganti Bdq)
• Dosis OAT berdasarkan pengelompokan berat badan
• Monitoring pengobatan (EKG, pemeriksaan sputum, tidak perlu audiometri)
• Pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:
• Pengelompokan obat TB RO: Grup A, B, C
• Jumlah dan komposisi OAT
• Durasi pengobatan
• Monitoring pengobatan (audiometri, pemeriksaan albumin)
• Rencana paduan pengobatan BPaL dalam kerangka riset operasional di layanan
TB RO tertentu
• Penguatan transport spesimen dan pengembangan interpretasi hasil LPA lini dua
• Penguatan penggunaan SITB: pencatatan pelaporan, permintaan OAT, aDSM, dsb
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Paduan Pengobatan TBC RO
(Indonesia 2020)

Pengelompokan obat berdasarkan

Guideline WHO terbaru

Komposisi Paduan Obat TBC RO di Indonesia:

Treatment Total treatment

Drugs composition (Current) Previous composition
option (2020) duration
All-oral shorter Bdq (6M) – Lfx – Cfz – HHD – Z – E – Eto / Lfx – Km – Mfx – Cfz – HHD – Z – E
9–11 months
regimen Cfz – Z - E – Eto / Mfx – Cfz – Z - E
5 effective drugs from Group
All-oral longer Starting with 5 drugs from Group A/B/C,
18–24 months A/B/C/D (WHO 2016),
regimen continue with 3-4 drugs after Bdq is stopped.
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021 including injectable agents.
Program TB-RO di Indonesia
• Pengobatan pasien TB RO menggunakan paduan pengobatan tanpa
injeksi sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020. Paduan
pengobatan yang dimaksud terdiri dari paduan pengobatan jangka
pendek dan paduan pengobatan jangka panjang.
• Paduan pengobatan seperti pada butir 1 di atas digunakan untuk
seluruh pasien TB RO, baik dewasa maupun anak.
• Pemilihan paduan pengobatan didasarkan pada alur diagnosis dan
pengobatan, serta berlaku secara nasional sesuai standar program.

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

 Obat-obatan Lini kedua TB-RO

Van Deun A, et al. Principles for constructing a tuberculosis treatment regimen: the role and definition of core and companion drugs.
Int J Tuberc Lung Dis 22(3):239-245.

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

• Paduan pengobatan jangka pendek tanpa injeksi yang digunakan adalah
• 4-6 Bdq (6 bulan) - Lfx - Eto - Cfz - E - Z - HDT / 5 Lfx - Cfz - Z - E
• Pada kondisi dimana pasien tidak dapat menggunakan paduan jangka
pendek tanpa injeksi, maka pada pasien tersebut diberikan paduan
jangka panjang.
• Penggunaan paduan pengobatan jangka pendek pada anak, harus
mempertimbangkan faktor usia dan berat badan anak.
• Pengobatan pasien TB RO dengan paduan jangka pendek tanpa injeksi
diberikan pada pasien yang (baru) akan memulai pengobatan. Untuk
pasien TB RO yang sudah memulai pengobatan dengan paduan jangka
pendek dengan injeksi Kanamisin, maka paduan pengobatannya harus
dilanjutkan sampai selesai.

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

 Levofloksasin / Moxifloksasin Lfx / Mfx
• Paduan pengobatan jangka Grup A Bedaquiline Bdq
panjang diperuntukkan untuk Linezolid Lzd
pasien TB RO yang tidak dapat Clofazimine Cfz
menggunakan paduan pengobatan Grup B Sikloserin atau Cs
jangka pendek. Pemilihan paduan Terizidone Trd

pengobatan jangka panjang Etambutol E

mengikuti kriteria eligibilitas Delamanid Dlm

dan/atau pola resistensi kuman Pirazinamid Z

yang tersedia, dan mengacu pada Imipenem–silastatin Ipm-Cln

Meropenem Mpm
kelompok obat sesuai Rekomendasi Grup C
Amikasin atau Amk
WHO 2019 berikut ini: Streptomisin S
Etionamid atau Eto
Protionamid Pto
p-aminosalicylic acid PAS

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

• Dalam rangka keberlangsungan pengobatan TB RO, Program Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis menyediakan logistik OAT lini-2 baik
oral maupun injeksi yaitu Amikasin dan Streptomisin sesuai
kebutuhan. Untuk kebutuhan obat injeksi Kanamisin masih disediakan
untuk pasien yang telah memulai pengobatan TB RO dengan
Kanamisin
• Penggunaan paduan pengobatan dengan BPaL (Bdq - Pretomanid -
Linezolid) pada pasien XDR hanya dibatasi pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan yang
dilaksanakan dalam kerangka riset operasional

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

• Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan
melakukan inisiasi pengobatan TB RO, dan dapat dilanjutkan di fasilitas
pelayanan kesehatan satelit terdekat dengan tetap melakukan
pemantauan pasien secara rutin
• Dalam kondisi tertentu, inisiasi pengobatan TB RO dapat diselenggarakan
di Puskesmas dengan sebelumnya melakukan penyiapan sumber daya di
Puskesmas tersebut
• Pemantauan keberlangsungan pengobatan TB RO harus dilakukan
bersama-sama oleh rumah sakit, balai kesehatan pelaksana layanan TB RO,
fasilitas pelayanan kesehatan satelit dan komunitas pendukung.
Pengawasan pasien TB RO menelan obat dapat didelegasikan kepada
petugas kesehatan terdekat atau kader kesehatan yang ditunjuk oleh
rumah sakit dan balai kesehatan pelaksana layanan TB RO atau fasilitas
pelayanan kesehatan satelit
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
• Pencatatan dan pelaporan terduga dan pasien TB RO, termasuk
pencatatan dan pelaporan efek samping obat dan kejadian tidak
diinginkan, menggunakan formulir TB RO terkini dan selanjutnya data
tersebut diinput secara real time ke dalam Sistem Informasi TB (SITB).
• Pemantauan ketersediaan obat TB RO dilakukan secara elektronik
menggunakan SITB. Diharapkan dinas kesehatan daerah provinsi/
kabupaten/kota serta fasyankes melakukan pencatatan dan pelaporan
obat pada SITB secara rutin untuk menghindari terjadinya kekosongan
obat.
• Penatalaksanaan pasien TB RO yang lebih rinci dituangkan dalam Petunjuk
Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Pengobatan TB RO
Jangka Pendek (9-11 bulan)

Jangka Panjang (18-24 bulan)

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Alur Pengobatan TB
Resistan Obat (2020)

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan ini ialah sebagai berikut:
ü Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
ü Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
ü Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
ü Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada paduan jangka pendek
(kecuali resistan INH dengan mutasi inhA atau katG). Pasien resistan INH dengan mutasi pada
inhA dan katG berdasarkan hasil pemeriksaan LPA lini pertama* tidak bisa mendapatkan
paduan jangka pendek.
ü Tidak sedang hamil atau menyusui
ü Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas, kerusakan parenkim paru yang luas
ü Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, osteoarticular, efusi pericardial atau TB
abdomen
ü Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
ü Anak usia lebih dari 6 tahun

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021 *Akan segera disediakan program

 Paduan Jangka Pendek
Tanpa Injeksi

Pengobatan
Konversi BTA ≤4 bulan
Durasi tahap
awal = 4 bulan
Durasi tahap lanjutan
= 5 bulan • Pada paduan jangka pendek,
jangka pendek BDQ tetap diberikan selama 6
Belum konversi Teruskan tahap
bulan tanpa memperhatikan
pada bulan ke-4 awal s/d 6 bulan
durasi tahap awal (4-6 bulan).
• Durasi total pengobatan jangka
Tidak terjadi konversi
s/d bulan ke-6
Terjadi konversi BTA pada
bulan ke-5 atau ke-6
pendek adalah 9–11 bulan.
• Tidak dianjurkan untuk
Pasien dinyatakan gagal
pengobatan jangka pendek
Lanjutkan pengobatan ke
tahap lanjutan selama 5
mengubah komposisi obat,
bulan kecuali Levofloksasin diganti
Pasien dirujuk untuk mendapatkan
dengan Moksifloksasin.
paduan invidual
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Pemantauan Pengobatan TB RO
dengan Paduan Jangka Pendek

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Paduan Jangka Panjang Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang diberikan paduan jangka panjang tanpa injeksi ialah:
ü Pasien TB RR/MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TB pre-XDR)
ü Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya
ü Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama ³ 1 bulan
ü Pasien TB RR/MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap Bedaquiline,
Clofazimine atau Linezolid
ü Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan katG
ü Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas bilateral
ü Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus diobati
jangka panjang), seperti meningitis, osteoarticular, efusi pericardial, TB abdomen
ü Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu (misalnya alergi berat / intoleran terhadap
obat utama pada paduan jangka pendek)
ü Ibu hamil, menyusui

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Prinsip Pemberian Paduan Jangka Panjang
• Pengobatan dimulai dengan setidaknya 5 (lima) obat TB yang diperkirakan
efektif dan terdapat setidaknya 3 (tiga) obat pada fase lanjutan.
• Paduan pengobatan terdiri dari 3 (tiga) obat dalam Grup A dan 2 (dua) obat
dari Grup B.
• Bila dari Grup A dan Grup B tidak memenuhi lima (5) obat maka diambilkan
dari grup C.
• Setelah pemberian Bedaquiline dihentikan (6 bulan), paduan pengobatan
terdiri dari minimal tiga (3) obat.
• Amikasin diberikan jika pilihan obat oral di grup C tidak dapat diberikan
dan amikasin masih terbukti sensitif.

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Prinsip Pemberian Paduan Jangka Panjang

3A
+
2B
Tahap awal: 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs
Tahap Lanjutan: 12 Lfx-Cfz-Cs
 Langkah penyusunan paduan jangka panjang
Kelompok Obat Nama Obat
Grup A Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx
Pilih semua (tiga) obat Bedaquiline (Bdq)
Linezolid (Lzd)
Grup B Clofazimine (Cfz)
Pilih semua (dua) obat Sikloserin (Cs)
Grup C Etambutol (E)
Apabila jumlah obat dari Delamanid (Dlm)
group A dan B belum Pirazinamid (Z)
mencukupi 5 jenis obat Imipenem-clastatin (Ipm-Cln) atau Meropenem (Mpm)
maka diambil 1 atau lebih * saat ini tidak disediakan oleh program
obat group C untuk Amikasin (Amk) atau Streptomisin (S)
melengkapi komposisi obat Etionamid (Eto)
P-asam aminosalisilat (PAS)
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
• Pengobatan dimulai dengan lima obat
TB yang diperkirakan efektif dan
terdapat setidaknya tiga obat setelah
penggunaan Bedaquiline dihentikan.
• Pola resistansi dan riwayat pengobatan
TB pasien harus diperhatikan dalam
menyusun paduan jangka panjang.

• Langkah penyusunan paduan jangka

panjang dapat dilihat pada tabel berikut:

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

MDR-TB regimens, using primarily the estimates of effect from the 2018 IPD meta-analysis and Trial
213 (delamanid) for PICO question 3 (MDR/RR-TB, 2018; see Annex 3 and Annex 4 for the respective
GRADE summaries of evidence for each medicine, and the evidence-to-decision framework). Following
a thorough assessment of theThree
relative benefits
group and harms, recommendations were made for each
classification
medicine and they were classified into three groups (see Table 3.1, Table 3.2 and Table 3.3).
• Group A: fluoroquinolones (levofloxacin and moxifloxacin), bedaquiline and linezolid were considered
highly effective and strongly recommended for inclusion in all regimens unless contraindicated.
• Group B: clofazimine and cycloserine or terizidone were conditionally recommended as agents
of second choice.
• Group C: included all other medicines that can be used when a regimen cannot be composed with
Group A and B agents. The medicines in Group C are ranked by the relative balance of benefit to
harm usually expected of each.
Other medicines that are not included in Groups A–C are as follows:
• Kanamycin and capreomycin – these medicines were associated with poorer outcomes when
used, and are therefore no longer recommended for use in MDR-TB regimens.
• Gatifloxacin and high-dose isoniazid, and thioacetazone – gatifloxacin and high-dose isoniazid
were used in very few patients, and thioacetazone was not used at all. Quality-assured preparations
of gatifloxacin are not currently available, following its withdrawal from the market due to concerns
about dysglycaemias. Thioacetazone is unlikely to have a role in contemporary longer regimens,
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
and is not currently available in a quality-assured formulation. High-dose isoniazid may have a
 Paduan Jangka Panjang Tanpa Injeksi
• Contoh paduan pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:

Mulai dengan 5 obat Dilanjutkan dengan min. 3 obat (4) setelah Bdq dihentikan

X
Bila karena suatu kondisi, mis. ESO serius yang
mengakibatkan salah 1 obat harus dihentikan,
Note: Obat Bedaquiline dan tidak perlu ditambahkan obat lain karena paduan
Delamanid hanya diberikan sudah memiliki 3 obat.
selama 6 bulan.
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
Durasi Pengobatan Jangka Panjang
• Durasi total pemberian paduan pengobatan TB RO jangka panjang
minimal ialah 18 bulan atau setelah 16 bulan sejak terjadinya konversi
kultur dahak.
• Durasi total paling lama ialah 24 bulan, yaitu bila pasien mengalami
konversi pada bulan ke-8 pengobatan.

Waktu konversi (Bulan ke-) Durasi total pengobatan

1 N/A 18 bulan
2 2 + 16 bulan 18 bulan
3–7 N + 16 bulan 19 – 23 bulan
8 8 + 16 bulan 24 bulan
Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021
 Beberapa Contoh
Paduan TB RO Jangka
Panjang pada Kondisi
Tertentu

Catatan:
Contoh paduan yang diberikan pada tabel
berikut belum mencakup semua opsi.

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Pemantauan Pengobatan TB RO
dengan Paduan Jangka Panjang

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021

Kesimpulan
• Kriteria tersangka TB RO: riwayat pengobatan sebelumnya, OAT tidak
standar
• Pengobatan TB RO à jangka pendek dan panjang
• Pemeriksaan suspek à TCM, lanjut dengan LPA, kultur dan resistensi
• Pemilihan OAT jangka pendek atau panjang berdasarkan indikasi
peilihan rejimen pengobatan

Diagnosis dan Tatalaksana TB RO Oral 161021