Tugas : Keperawatan Gadar II

Dosen : Wahyu hidayat, S.Kep.,Ns.,M.Kep

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

IBU HAMIL EKLAMPSIA

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK I
NURUL ILMI (K.18.01.017)
NUR KHAFIFAH MAKMUR (K.18.01.019)
PUTRI WULAN DARI (K.18.01.020)
PUTRI WULAN SARI (K.18.01.022)
SARI SARAPANG (K.18.01.023)
SULFIANTI GOMBO (K.18.01.027)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO
TAHUN AJARAN
2021
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Defenisi
Eklampsia adalah keadaan dimana pre-eklampsi berat yang disertai
kejang atau koma. Menjelang kejang biasanya didahului gejala subjektif
(Aura) yaitu nyeri kepala di daerah frontal, nyeri epigastrium, penglihatan
kabur (berkunang-kunang) dan ada keluhan mual dan muntah,
pemeriksaan fisik menunjukan hiper refleksia atau mudah terangsang
(Panitia S.A.K. komisi keperawatan P.K. St.Carolus.2000).
Preeklampsia merupakan gejala yang timbul pada ibu hamil di atas
usia 20 minggu, bersalin dan dalam masa nifas yang ditandai dengan
adanya: hipertensi dan proteinuria. Sedangkan seorang wanita dikatakan
eklampsia bila memenuhi kriteria preeclampsia dan disertai dengan
kejang-kejang (yang bukan disebabkan oleh penyakit neurologis seperti
epilepsy) dan atau koma.
Eklampsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan
peningkatan TD (S>180mmHg D > 110
mmHg),proteinuria,oedema,kejang dan/atau penurunan kesadaran.
Eklampsia merupakan keadaan langka yang dapat terjadi mendadak
dengan atau tanpa didahului oleh pre-eklampsia. Keadan ini ditandai oleh
serangan kejang yang menyerupai kejang pada epilepsi ‘grand mal’
dengan pengecualian bahwa pada eklamsia biasanya tidak terdapat
gangguan pengendalian sfingter.Eklamsia paling sering ditemukan selama
atau sesaat sesudah persalinan.
B. Epidemiologi
Eklampsia selalu menjadi masalah yang serius, bahkan merupakan
salah satu keadaan paling berbahaya dalam kehamilan. Statistik
menunjukkan di Amerika Serikat kematian akibat eklampsia mempunyai
kecenderungan menurun dalam 40 tahun terakhir, dengan persentase 10 %
– 15 %. Antara tahun 1991 – 1997 kira – kira 6% dari seluruh kematian
ibu di Amerika Serikat adalah akibat eklampsia, jumlahnya mencapai 207
kematian. Berbagai pengumuman, diketahui kematian ibu berkisar antara
 9,8% - 25,5% sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yakni 42,2%-
48,9%. Sebaliknya, kematian ibu dan bayi di negara maju lebih kecil.
Tingginya kematian ibu dan anak di negara-negara yang kurang maju
disebabkan oleh kurang sempurnanya pengawasan antenatal dan natal;
penderita-penderita eklampsia sering terlambat mendapat pengobatan yang
tepat. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak,
dekompenasio kordis dengan edema paru-paru, payah ginjal, dan
masuknya isi lambung ke dalam jalan pernapasan waktu kejangan.
C. Etiologi
Hingga saat ini etiologi dan patogenesis dari hipertensi dalam
kehamilan masih belum diketahui dengan pasti. Telah banyak hipotesis
yang diajukan untuk mencari etiologi dan patogenesis dari hipertensi
dalam kehamilan namun hingga kini belum memuaskan sehinggan Zweifel
menyebut preeklampsia dan eklampsia sebagai “the disease of theory”.
Adapun hipotesis yang diajukan diantaranya adalah :
1. Genetik
Terdapat suatu kecenderungan bahwa faktor keturunan turut
berperanan dalam patogenesis preeklampsia dan eklampsia. Telah
dilaporkan adanya peningkatan angka kejadian preeklampsia dan
eklampsia pada wanita yang dilahirkan oleh ibu yang menderita
preeklampsia dan eclampsia.
Bukti yang mendukung berperannya faktor genetik pada
kejadian preeklampsia dan eklampsia adalah peningkatan Human
Leukocyte Antigene (HLA) pada penderita preeklampsia.
Beberapa peneliti melaporkan hubungan antara
histokompatibilitas antigen HLA-DR4 dan proteinuri hipertensi.
Diduga ibu-ibu dengan HLA haplotipe A 23/29, B 44 dan DR 7
memiliki resiko lebih tinggi terhadap perkembangan preeklampsia
eklampsia dan intra uterin growth restricted (IUGR) daripada ibu-
ibu tanpa haplotipe tersebut. Peneliti lain menyatakan
kemungkinan preeklampsia eklampsia berhubungan dengan gen
resesif tunggal.
 Meningkatnya prevalensi preeklampsia eklampsia pada anak
perempuan yang lahir dari ibu yang menderita preeklampsia
eklampsia mengindikasikan adanya pengaruh genotip fetus
terhadap kejadian preeklampsia. Walaupun faktor genetik
nampaknya berperan pada preeklampsia eklampsia tetapi
manifestasinya pada penyakit ini secara jelas belum dapat
diterangkan.
2. Iskemia Plasenta
Pada kehamilan normal, proliferasi trofoblas akan menginvasi
desidua dan miometrium dalam dua tahap. Pertama, sel-sel
trofoblas endovaskuler menginvasi arteri spiralis yaitu dengan
mengganti endotel, merusak jaringan elastis pada tunika media dan
jaringan otot polos dinding arteri serta mengganti dinding arteri
dengan material fibrinoid. Proses ini selesai pada akhir trimester I
dan pada masa ini proses tersebut telah sampai pada
deciduomyometrial junction.
Pada usia kehamilan 14-16 minggu terjadi invasi tahap kedua
dari sel trofoblas di mana sel-sel trofoblas tersebut akan
menginvasi arteri spiralis lebih dalam hingga kedalaman
miometrium. Selanjutnya terjadi proses seperti tahap pertama yaitu
penggantian endotel, perusakan jaringan muskulo-elastis serta
perubahan material fibrionid dinding arteri. Akhir dari proses ini
adalah pembuluh darah yang berdinding tipis, lemas dan berbentuk
seperti kantong yang memungkinkan terjadi dilatasi secara pasif
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan aliran darah yang
meningkat pada kehamilan.
Pada preeklampsia, proses plasentasi tersebut tidak berjalan
sebagaimana mestinya disebabkan oleh dua hal, yaitu :
a. Tidak semua arteri spiralis mengalami invasi oleh sel-sel
trofoblas
b. Pada arteri spiralis yang mengalami invasi, terjadi tahap
pertama invasi sel trofoblas secara normal tetapi invasi
 tahap kedua tidak berlangsung sehingga bagian arteri
spiralis yang berada dalam miometrium tetapi mempunyai
dinding muskulo-elastis yang reaktif yang berarti masih
terdapat resistensi vaskuler.

Disamping itu juga terjadi arterosis akut (lesi seperti

atherosklerosis) pada arteri spiralis yang dapat menyebabkan
lumen arteri bertambah kecil atau bahkan mengalami obliterasi.
Hal ini akan menyebabkan penurunan aliran darah ke plasenta dan
berhubungan dengan luasnya daerah infark pada plasenta.

Pada preeklampsia, adanya daerah pada arteri spiralis yang

memiliki resistensi vaskuler disebabkan oleh karena kegagalan
invasi trofoblas ke arteri spiralis pada tahap kedua. Akibatnya,
terjadi. Disamping itu juga terjadi arterosis akut (lesi seperti
atherosklerosis) pada arteri spiralis yang dapat menyebabkan
lumen arteri bertambah kecil atau bahkan mengalami obliterasi.
Hal ini akan menyebabkan penurunan aliran darah ke plasenta dan
berhubungan dengan luasnya daerah infark pada plasenta.22 Pada
preeklampsia, adanya daerah pada arteri spiralis yang memiliki
resistensi vaskuler disebabkan oleh karena kegagalan invasi
trofoblas ke arteri spiralis pada tahap kedua. Akibatnya, terjadi
gangguan aliran darah di daerah intervilli yang menyebabkan
penurunan perfusi darah ke plasenta. Hal ini dapat menimbulkan
iskemi dan hipoksia di plasenta yang berakibat terganggunya
pertumbuhan bayi intra uterin (IUGR) hingga kematian bayi.

3. Prostasiklin-tromboksan
Prostasiklin merupakan suatu prostaglandin yang dihasilkan di
sel endotel yang berasal dari asam arakidonat di mana dalam
pembuatannya dikatalisis oleh enzim sikooksigenase. Prostasiklin
akan meningkatkan cAMP intraselular pada sel otot polos dan
trombosit dan memiliki efek vasodilator dan anti agregasi
trombosit. Pada preeklampsia terjadi kerusakan sel endotel akan
 mengakibatkan menurunnya produksi prostasiklin karena endotel
merupakan tempat pembentuknya prostasiklin dan meningkatnya
produksi tromboksan sebagai kompensasi tubuh terhadap
kerusakan endotel tersebut. Preeklampsia berhubungan dengan
adanya vasospasme dan aktivasi sistem koagulasi hemostasis.
Perubahan aktivitas tromboksan memegang peranan sentral pada
proses ini di mana hal ini sangat berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara tromboksan dan prostasiklin.
4. Imunologis
Kehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin
yang merupakan benda asing karena ada faktor dari suami secara
imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu.Adaptasi dapat
diterima oleh ibu bila janin dianggap bukan benda asing,. dan
rahim tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi normal sehingga
terjadi modifikasi respon imunologi dan terjadilah adaptasi.Pada
eklamsia terjadi penurunan atau kegagalan dalam adaptasi
imunologik yang tidak terlalu kuat sehingga konsepsi tetap
berjalan.
5. Radikal bebas
Faktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah radikal
bebas. Radikal bebas merupakan produk sampingan metabolisme
oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan berumur pendek. Ciri
radikal bebas ditandai dengan adanya satu atau dua elektron dan
berpasangan. Radikal bebas akan timbul bila ikatan pasangan
elektron rusak. Sehingga elektron yang tidak berpasangan akan
mencari elektron lain dari atom lain dengan menimbulkan
kerusakan sel.Pada eklamsia sumber radikal bebas yang utama
adalah placenta, karena placenta dalam pre eklamsia mengalami
iskhemia. Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tak jenuh
yang banyak dijumpai pada membran sel, sehingga radikal bebas
merusak sel Pada eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada
 kehamilan normal, dan produksi radikal bebas menjadi tidak
terkendali karena kadar anti oksidan juga menurun.
6. Diet ibu hamil
Kebutuhan kalsium ibu hamil  2 - 2½ gram per hari. Bila
terjadi kekurangan-kekurangan kalsium, kalsium ibu hamil akan
digunakan untuk memenuhi kebutuhan janin, kekurangan kalsium
yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium otot
sehingga menimbulkan sebagai berikut : dengan dikeluarkannya
kalsium dari otot dalam waktu yang lama, maka akan
menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang
mengakibatkan menurunnya strike volume sehingga aliran darah
menurun. Apabila kalsium dikeluarkan dari otot pembuluh darah
akan menyebabkan konstriksi sehingga terjadi vasokonstriksi dan
meningkatkan tekanan darah.

D. Klasifikasi
Berdasarkan waktu terjadinya, eklampsia dapat dibagi menjadi :
1. Eklampsia gravidarum
- Kejadian 50% sampai 60%
- Serangan terjadi dalam keadaan hamil
2. Eklampsia parturientum
- Kejadian sekitar 30% sampai 35%
- Batasan tegas dengan eklampsia gravidarum sukar
ditentukan terutama saat mulai inpartum
- Serangan kejang terjadi saat intrapartum
3. Eklampsia puerperium
- Kejadian jarang yaitu 10%
- Terjadi serangan kejang atau koma setelah persalinan
berakhir.
E. Tanda dan gejala
 Eklampsia terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih, yaitu:
kejang-kejang atau koma. Kejang dalam eklampsia ada 4 tingkat,
meliputi :
1. Tingkat awal atau aura (invasi)
Berlangsung 30-35 detik, mata terpaku dan terbuka tanpa melihat
(pandangan kosong), kelopak mata dan tangan bergetar, kepala
diputar ke kanan dan ke kiri.
2. Stadium kejang tonik
Seluruh otot badan menjadi kaku, wajah kaku, tangan
menggenggam dan kaki membengkok kedalm, pernafasan
berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit,
berlangsung kira-kira 20-30 detik.
3. Stadium kejang klonik
Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam waktu yang
cepat, mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa, dan lidah
dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan
sianosis. Setelah berlangsung 1-2 menit kejang klonikberhenti dan
penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.
4. Stadium koma
Lamanya ketidaksadaran ini beberapa menit sampai berjam-jam.
Kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya
penderita teteap dalam keadaan koma ( Muchtar Rustam, 1998:
275).
F. Patofisiologi
Eklampsia dimulai dari iskemia uterus plasenta yang di duga
berhubungan dengan berbagai faktor. Satu diantaranya adalah peningkatan
resisitensi intra mural pada pembuluh miometrium yang berkaitan dengan
peninggian tegangan miometrium yang ditimbulkan oleh janin yang besar
pada primipara, anak kembar atau hidraminion.
Iskemia utero plasenta mengakibatkan timbulnya vasokonstriksor yang
bila memasuki sirkulasi menimbulkan vasokontriksi pada ginjal, keadaan
yang belakangan ini mengakibatkan peningkatan produksi rennin,
 angiostensin dan aldosteron. Rennin angiostensin menimbulkan
vasokontriksi generalisata dan semakin memperburuk iskemia
uteroplasenta. Aldosteron mengakibatkan retensi air dan elektrolit dan
udema generalisator termasuk udema intima pada arterior.
Pada eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke
organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan
dasar dari timbulnya proses eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan
resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat
diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating
pressors. Eklamsi yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh
yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya
gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra
Uterin Growth Retardation

G. Komplikasi
Komplikasi yag terberat adalah kematian ibu dan janin. Usaha utama
ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia.
Komplikasi di bawah ini biasanya terjadi pada eklampsia :
1. Solusio plasenta
Komplikas ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita
hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. Di
rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5% solusio plasenta
disertai pre-eklampsia.
2. Hipofibrinogenemia
Pada eklampsia, ditemuka 23% hipofibrinogenemia. Maka
perlu dilakukan pemeriksaan kadar fibrinogen secara berkala.
3. Hemolisis
Penderita dengan eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan
gejala klinik hemolisis yang dikenal karea ikterus. Belum diketahui
dengan pasti apakah ini merupakan kerusakan sel-sela hati atau
destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati yang sering
 ditemukan pada autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan
ikterus tersebut.
4. Perdarahan otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal
penderita eklampsia.
5. Kelainan mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung
sampai seminggu, dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi
pada retina, hal ini merupakan tanda gawat akan terjadinya
apopleksia serebri.
6. Edema paru-paru
Zuspan (1978) menemukan hanya satu penderita dari 69 kasus
eklampsia, hal ini disebabkan karena payah jantung.
7. Nekrosis hati
Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat
vasopasmus arteriol umum. Kelainan ini diduga khas untuk
eklampsia, tapi ternyata juga ditemukan pada penyakit lain.
Kerusakan sel-sel hati juga dapat diketahui dengan pemeriksaan faal
hati, terutama penentuan enzim-enzimnyz.
8. Kegagalan Ginjal
Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu
pembengkakan sitoplasma sel endotelialtubulus ginjal tanpa
kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah
anuria sampai gagal ginjal.
9. Komplikasi lain
Lidah tergigit, trauma dan fraktura karena jatuh akibat kejang-
kejang, pneumonia aspirasi, dan DIC (dessiminated intravaskuler
coogulation)
10. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian intra-uterin.

H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium.
 Hemotologi lengkap, kadar glukosa, kadar serum natrium, dan tes
kehamilan diwanita usia subur, analisa gas darah, fungsi ginjal (ureum,
kreatinin), fungsi hati (SGOT, SGPT), analisis gas darah.
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Ultrasonografi : untuk mengetahui keadaan janin
b. Radiologi : non-kontras CT scan kepala untuk pasien yang
mengalami kejang pertama kali, trauma, riwayat keganasan,
imunokompromais, penggunaan antikoagulan, terdapat fokal
neurologik baru, usia > 40 tahun. MRI, bila fasilitas tersedia,
karena hasilnya lebih baik untuk mengidentifikasi lesi yang kecil.
c. Elektrokardiografi, untuk mengidentifikasi adanya aritmia,
pemanjangan gelombang QTc, QRS melebar, ditemukan
gelombang R di aVR, maupun adanya blok.
d. Elektroensefalografi (EEG) tidak secara rutin tersedia di UGD.
EEG harus menjadi bagian dari hasil pemeriksaan neuro-diagnostik
penuh, EEG dapat dengan akurat menentukan kelainan aktivitas
listrik otak dan memperkirakan prognosis pasien. EEG harus
dipertimbangkan jika tersedia di IGD dan meskipun pasien
lumpuh, terpasang intubasi, atau sedang dalam status epileptikus.
e. Pungsi Lumbar : harus dipertimbangkan untuk pasien dengan
immunokompromis, demam terus-menerus, sakit kepala parah,
atau perubahan status mental yang terus-menerus

I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan

a. Baringkan Ibu pada posisi miring ke kiri, berikan oksigen (4-6

L/ menit)

b. Berikan IV RL 500 cc dengan jarum berlubang besar (16 Dan

18)

c. Berikan MgSO4 40% IM 10 gram ( 59 IM pada setiap bokong)

d. Ulangi MgSO4 40% IM 5 gram Setiap 4 jam bergantian di tiap
bokong .

e. MgSO4 untuk pemberian IM bisa dikombinasi dengan 1cc

lidokain 2%

f. Jika mungkin, mulai berikan dosis awal larutan MgSO4 20 %,

4gr IV 20 menit sebelum pemberian MgSO4

g. Jika terjadi kejang, baringkan Ibu ke posisi miring ke kiri , di

bagian tempat tidur yang aman. Jika ada kesempatan ,
Letakkan benda yang dibungkus dengan kain Lembut di gigi
ibu . Jangan memaksakan Ibu membuka mulut ketika kejang
terjadi, setelah kejang berlalu, hisab lendir di mulut dan
tenggorokan ibu bila perlu.

h. Pantau dengan cermat tanda dan gejala keracunan MgSO4

Sebagai berikut :

- Frekuensi pernapasan < 16 kali/menit , pengeluaran

urine 30 cc/ jam Selama 4 jam terakhir jangan berikan
MgSO4 selanjutnya jika ditemukan tanda-tanda dan
gejala keracunan di atas, jika terjadi henti napas setelah
pemberian MgSO4 , berikan kalsium glukonas 1 gr (10
cc dalam larutan 10%) IV lelahan-lahan sampai
pernapasan mulai lagi. Lakukan ventilasi Ibu dengan
menggunakan Ambu bah dan masker, bila ibu
mengalami koma, pastikan posisi ibu dimiringkan
Miring ke kiri, dengan kepala sesikit di tengahdakan
agar jalan napas tetap terbuka , catat semua obat yang di
berikan, keadaan ibu termasuk tekanan darahnya setiap
15 menit , bawa ibu ke rumah sakit setelah serangan
kejang berhenti, dampingi ibu ke rumah sakit dan
berikan obat-obatan Bila perlu . (jika terjadi kejang lagi,
berikan 2 gr MgSO4 IV secara perlahan selama 5 menit,
 tetap perhatikan jika ada tanda-tanda keracunan
MgSO4.

2. Penanganan Umum
 Jika tekanan diastolic > 110 MmHg, berikan obat anti hipertensi
sampai tekanan diastoloc menurun 90-100 mmhg.
 Pasang infuse RL dengan jarum besar ( 16 gauge atau lebih)
 Ukur Keseimbangan cairan jangan sampai terjadi overload.
 Kateterisasi urine untuk mengeluarkan volume dan proteinuric
( jika jumlah urine kurang dari 30 ml/ jam).
 Pantau kemungkinan aodema paru.
 Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kerjang disertai Aspirasi
yang mengakibatkan kematian ibu dan janin.
 Auskultasi paru untuk mencari tanda- tanda Oedema Paru. Jika
ada oedema paru hentikan pemberian cairan dan berikan auretic.
 Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan beadside.

J. Pencegahan
Tujuan pertama pengobatan eclampsia ialah menghentikan kejangan
mengurangi vasospasmus, dan meningkatkan dieresis. Pertolongan yang
perlu diberikan jika timbul kejangan ialah mempertahankan jalan
pernapasan bebas, menghindarkan tergigitnya lidah, pemberian oksigen
dan menjaga agar penderita tidak mengalami trauma. Untuk menjaga
jangan sampai terjadi kejangan lagi yang selanjutnya akan mempengaruhi
gejala-gejala lain, dapat diberikan beberapa obat, misalnya :
a. Sodium pentotbal
Sangat berguna untuk menghentikan kejangan dengan segera bila
diberikan secara intravena. Akan tetapi, obat ini mengandung
bahaya yang tidak kecil. Mengingat hal ini, obat itu hanya dapat
diberikan dirumah sakit dengan pengawasan yang sempurna dan
tersedianya kemungkinan untuk intubasi dan resustitasi. Dosis
 inisial dapat diberikan sebanyak 0,2-0,3 g dan disuntikan
perlahan-lahan.
b. Sulfat magnesium
Magnesium Sulfat mempunyai efek. Mengurangi tekanan
darah, menguarangi sensitifitas saraf pada sinapsis,
meningkatkan diuresis, Mematahkan sirkulasi iskemia. Dosis
pemberian Magnesium Sulfat 40% .
- Intramuskular : 8 gr daerah gluteal kanan kiri ,8 gr
interval 6 jam
- Intravena : 10cc Magnesium Sulfat 40% IV perlahan
lahan ,diikuti IM 8 gr . Syarat pemberian Magnesium
Sulfat: refleks patela masih positif ,pernafasan tidak
kurang dari 16 / menit ,diuresis minimal 600 cc /24 jam.
c. Sistem Stroganof
- Suntikan 100 Mg luminal IM
- 1/2 jam kemudian suntikan 10 cm magnesium Sulfat 40%
IM.
- Selanjutnya tiap 3 jam ganti-gantian di beri Luminal IM
dan Magnesium sulfat 40% IM.
d. Diazepam atau Valium
Digunakan sebagai pengobatan eklampsia Karena muda
didapat dan mudah. Dosis maksimal diazepam 120 Mgr / 24
jam. Metode pemberian valium observasi.
e. Litil Koklit
Litil Koklit terdiri dari petidin 100 Mgr , klorpromazim 100
Mgr, dan prometazin 50 Mgr yang di larutkan dalam 500 cc
glukosa 5% diberikan IV dengan Memperhatikan tekanan
darah ,nadi dan kejang. Observasi pengobatan di lakukan setiap
5 menit, karena tekanan darah dapat turun mendadak.

K. Prognosis
 Eklampsia selalu menjadi masalah yang serius, bahkan merupakan
salah satu keadaan paling berbahaya dalam kehamilan. Statistik
menunjukkan di Amerika Serikat kematian akibat eklampsia mempunyai
kecenderungan menurun dalam 40 tahun terakhir, dengan persentase 10 %
– 15 %. Antara tahun 1991 – 1997 kira – kira 6% dari seluruh kematian
ibu di Amerika Serikat adalah akibat eklampsia, jumlahnya mencapai 207
kematian. Kenyataan ini mengindikasikan bahwa eklampsia dan pre
eklamsia berat harus selalu dianggap sebagai keadaan yang mengancam
jiwa ibu hamil. Eklampsia di Indonesia masih merupakan penyakit pada
kehamilan yang meminta korban besar dari ibu dan bayi. Dari berbagai
pengumuman, diketahui kematian ibu berkisar antara 9,8% - 25,5%
sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yakni 42,2%-48,9%.
Sebaliknya, kematian ibu dan bayi di negara maju lebih kecil. Tingginya
kematian ibu dan anak di negara-negara yang kurang maju disebabkan
oleh kurang sempurnanya pengawasan antenatal dan natal; penderita-
penderita eklampsia sering terlambat mendapat pengobatan yang tepat.
Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, dekompenasio
kordis dengan edema paru-paru, payah ginja, dan masuknya isi lambung
ke dalam jalan pernapasan waktu kejangan.
Sebab kematian bayi terutama oleh hipoksia intrauterin dan
prematuritas. Berlawanan dengan yang sering diduga, eklampsia tidak
menyebabkan hipertensi menahun. Ditemukan bahwa pada penderita yang
mengalami eklampsia pada kehamilan pertama, frekuensi hipertensi 15
tahun kemudian/lebih, tidak lebih tinggi daripada mereka yang hamil tanpa
eklampsia.
 Faktor genetic, factor imunologis,dll

Perdarahan dinding rahim berkurang(ischaemia rahim)

L. Pathways
Placenta atau decidua mengeluarkan zat-zat yang menyebabkan spasme
MK :
(ischaemia uteroplacenta) dan hipertensi Hipertermi
|

Retensi Urin Kemampuan filtrasi Kerusakan Glomerus EKLAMPSIA

Penurunan plasma
menurun dalam sirkulasi
Edema Kejang
MK : Gangguan Ketidakseimbang
Peningkatan Peningkatan
Eliminasi Urin an suplai O2 Lidah
Reabsourbsi Na Edema serebral hematokrit
Berbuih
Kelemahan Fisik
Penurunan perfusi ke organ
Spasme dan ke utero plasenta.
MK: Kelebihan
arteriolar retina
Volume Cairan MK: Intoleransi
MK :
Aktivitas
bersihan
jalan nafas Gangguan pertumbuhan
Pandangan tidak efektif plasenta
Kabur

MK : Nyeri MK : Risiko tinggi

akut terjadinya foetal distres
MK : Gangguan MK :
Persepsi sensori Resiko
penglihatan Cidera
 BAB II
KONSEP TEORI KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway (jalan napas) dengan kontrol servikal
Pada pengkajian airway pada pasien dengan eklampsia
masalah yang terjadi apabila adanya cairan dalam paru dan
edema paru menimbulkan gejala penumpukan secret,
adanya suara napas tambahan.
b. Breathing dan ventilasi
Pada pengkajian breathing pada pasien dengan
eklampsia masalah yang terjadi apabila edema paru dan
menimbulkan gejala sesak napas, adanya suara napas
tambahan, dan sianosis mengakibatkan pasien mengalami
sulit bernapas karena adanya cairan dalam paru.
c. Circuation dengan kontrol perdarahan
Kegawadaruratan pada pengkajian ini khususnya pada
pasien dengan eklampsia dilakukan pengkajian warna kulit
dan capillary refilltime memanjang (>2 detik), HB
menurun, Ekstermitas dingin, Edema pada ekstermitas dan
Tekanan darah meningkat.Pengkajian circulation pada
pasien dengan eklampsia ditemukan adanya masalah dalam
sirkulasi yang diakibatkan karena adanya penurunan HGB,
akral teraba dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler >2
detik.
d. Disability
Kegawadaruratan pada eklampsia pengkajian disability
dilakukan pengkajian neurologi untuk mengetahui kondisi
umum dengan pemeriksaan cepat yaitu mengecek tingkat
kesadaran dan reaksi pupil (tutu, 2015) Pengkajian
disability pada pasien dengan eklampsia ditemukan ablasio
 retina yang menyebabkan edema pada itra ocular sehingga
pasien mengalami sakit kepala dan penglihatan kabur.
e. Exposure
Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada
adanya indikasi peningkatan suhu tubu, dan kondisi pasien
secara umum yang dapat mengakibatkan keadaan umum
pasien semakin buruk kegawadarutan pada kasus eclampsia
masalah yang terjadi pada eksposure yaitu nyeri pada
abdomen.
2. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan eklampsia
adalah :
 Identitas umum ibu, meliputi : nama, tempat tanggal
lahir/umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan,
agama, dan alamat rumah.
 Data riwayat kesehatan
o Riwayat Perkawinan : Umur biasanya sering
terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35
tahun
o Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi
peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
o Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit
ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi
kronik, DM
o Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda,
mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat
kehamilan dengan eklamsia sebelumnya
o Riwayat Kesehatan keluarga : kemungkinan
mempunyai Riwayat preeklamsia dan eclampsia
dalam keluarga
 o Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi
baik makanan pokok maupun selingan
o Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil
dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya
perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya
3. Pemeriksaan Fisik
a. keadaan umum : biasanya ibu hamil dengan eklampsia akan
mengalami kelelahan, TD : ibu hamil ditemukan dengan
darah sistol diatas 140 mmHg dan diastole diatas 90
mmHg, Nadi : ibu hamil dengan eklampsia ditemukan nadi
yang meningkat, Nafas : ibu hamil dengan eklampsia akan
ditemukan nafas pendek, terdengar nafas berisik dan
ngorok, Suhu : ibu hamil dengan preeklamsia dalam
kehamilan biasanya tidak ada gangguan pada suhu, BB :
akan terjadi peningkatan berat badan lebih dari 0,5
kg/minggu atau sebanyak 3 kg dalam 1 bulan.
b. Kepala : ditemukan kepala yang berketombe dan kurang
bersih dan pada ibu hamil dengan eklampsia akan
mengalami sakit kepala
c. Wajah : ibu hamil yang mengalami eklampsia wajah
tampak edema
d. Mata : ibu hamil dengan eklampsia akan ditemukan
konjungtiva anemis, dan penglihatan kabur
e. Bibir : mukosa bibir lembab
f. Mulut : Terjadi pembengkakan vaskuler pada gusi menjadi
hiperemik dan lunak, sehingga gusi bisa mengalami
pembengkakan dan pendarahan
g. Leher : biasanya akan ditemukan pembesaran pada kelenjar
tiroid
h. Thorax : akan terjadi peningkatan respirasi, edema paru dan
nafas pendek
 i. Jantung : terjadi adanya dekompensasi jantung
j. Payudara : biasanya akan ditemukan payudara membesar,
lebih padat dan lebih keras, putting menonjol, areola
menghitam dan membesar dari 3 cm menjadi 5 cm sampai
6 cm, permukaan pembuluh darah menjadi terlihat
k. Abdomen : ditemukan nyeri pada epigastrium dan terjadi
mual muntah
l. Pemeriksaan janin : bunyi jantung tidak teratur dan gerakan
janin melemah
m. Ektremitas : adanya edema pada kaki dan juga pada jari –
jari
n. System persyarafan : ditemukan hiperfleksia klonus pada
kaki
o. Genitourinaria : biasanya didapatkan oliguria dan
proteinuria.
4. Pemeriksaan penunjang ;
a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr%),
hemaktrokit meningkat ( nilai rujukan 37- 43 vol%),
trombosit menurun ( nilai rujukan 150- 450 ribu/ mm3).
b. Urinalisis Ditemukan protein dalam urine
c. Pemeriksaan fungsi hati Bilirubin meningkat ( N = < 1
mg/dl), aspartat aminomtrasferase (AST) > 60 ul, serum
Glutamat pirufat trasaminase (SGPT) meningkat ( N= 15-
45 u/ml), serum glutamate oxaloacetix trasaminase
( SGOT) meningkat ( N = < 31 u/l), total Protein serum
menurun ( N = 6,7- 8,7 g/dl)
d. Tes kimia darah Asam urat meningkat ( N = 2,4 – 2,7
mg/dl) 5. Radiologi
 e. Ultrasonografi Ditemukan retardasi pertumbuhan janin
intra uterus, pernafasn intrauterus lambat, aktivitas janin
lambat, dan volume cairan ketuban sedikit
f. Kardiotografi Diketahui denyut jantung janin bayi lemah.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan produksi saliva berlebih saat kejang
2. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin
berhubungan dengan perubahan pada plasenta
3. Risiko cedera pada ibu Berhubungan dengan Tidak
adekuatnya perfusi darah ke placenta, hipoksia jaringan
4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan oliguria
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
retensi cairan dan edema berkaitan dengan hipertensi pada
kehamilan
6. Gangguan persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan
peningkatan tekanan vascular cerebral akibat hipertensi
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai O2
8. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan
vascular cerebral akibat hipertensi
9. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
 C. Rencana Tindakan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteri Hasil Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan NOC : - Anjurkan pasien untuk  menurunkan risiko aspirasi
dengan peningkatan produksi saliva berlebih - Respiratory Status : mengosongkan mulut dari atau masuknya sesuatu benda
saat kejang Ventilation benda atau zat tertentu atau asing ke faring.
- Respiratory Status : alat yang lain untu  meningkatkan aliran secret,
Airway Patency menghindari rahang mencegah lidah jatuh dan
- Aspiration Control mengatup jika kejang terjadi. menyumbat jalan nafas.
Setelah dilakukan - Letakkan pasien pada posisi  untuk memfasilitasi usaha
Tindakan keperawatan miring, permukaan datar, bernafas atau ekspansi dada
selama… klien miringkan kepala selama  menurunkan risiko aspirasi
menunjukan keefektifan serangan kejang. atau aspiksia
jalan napas dengan - Tanggalkan pakaian pada  dapat menurunkan hipoksia
Kriteri Hasil : daerah leher atau dada dan cerebral.
- Pasien dapat abdomen.
menunjukan jalan - Lakukan penghisapan
napas yang paten sesuai indikasi
(klien tidak merasa - Berikan tambahan oksigen
tercekik, irama napas, atau ventilasi manual sesuai
 frekuensi pernapasan kebutuhan.
dalam rentang normal,
tidak ada suara napas
abnormal).
2. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada Setelah dilakukan tindakan - Monitor DJJ sesuai  Peningkatan DJJ sebagai
janin berhubungan dengan perubahan pada perawatan selama…… tidak indikasi Indikasi terjadinya hipoksia,
plasenta terjadi foetal distress pada - Kaji tentang pertumbuhan premature dan solusio
janin
janin plasenta
Kriteria Hasil :
- Jelaskan adanya tanda-  Penurunan fungsi plasenta
 DJJ ( + ) : 12-
tanda solution plasenta mungkin diakibatkan karena
12-12
(nyeri perut, perdarahan, hipertensi sehingga timbul
 Hasil NST :
Rahim tegang, aktifitas IUGR.
Normal
janin turun).  Ibu dapat mengetahui tanda
 Hasil USG :
Normal - Kaji respon janin pada ibu dan gejala solution plasenta
yang diberi SM dan tahu akibat hipoksia bagi
- Kolaborasi dengan medis janin
dalam pemeriksaan USG  Reaksi terapi dapat
dan NST menurunkan pernapasan janin
dan fungsi jantung serta
 aktifitas janin
 USG dan NST untuk
mengetahui
keadaan/kesejahteraan janin
3. Risiko cedera pada ibu Berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan - Identifikasi kebutuhan
hipoksia jaringan perawatan selama…. keselamatan (mis. Kondisi
Diharapkan agar cedera fisik, fungsi kognitif, dan
tidak terjadi pada ibu Riwayat perilaku)
Kriteria Hasil: - Hilangkan bahaya
- Tidak terjadinya keselamatan lingkungan,
cedera pada ibu - Monitor perubahan status
- Frekuensi napas keselamatan lingkungan
membaik - Pantau tekanan darah ibu
- Frekuensi nadi
membaik
4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan - Kaji pola berkemih - Mengetahui fungsi ginjal
oliguria keperawatan selama… - Kaji intake dan output - Mengetahui adekuatnya
diharapkan resiko oliguri cairan fungsi ginjal dan efektifnya
sampai anuri tidak terjadi - Jelaskan tentang blodder
Kriteria Hasil : pentingnya pemasangan - Agar klien mengerti dan
 - Urine kurang lebih kateter memahami
50cc/jam - Lakukan pemeriksaan urine - Untuk mengetahui
- Keadaan urine jernih, setiap hari proteinuria
kultur urine negative - Kolaborasi pemberian - Mempertahankan volume
- Intake dan ouput terapi IVFD sesuai program sirkulasi dan memperbaiki
cairan seimbang ketidakseimbangan
- Proteinuria 0,3g/dl
- Kreatinin 0,5-
1,0/100ml
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan - Pantau dan catat intake dan - Dengan memantau intake
peningkatan retensi cairan dan edema keperawatan selama…. output setiap hari. dan output diharapkan dapat
berkaitan dengan hipertensi pada kehamilan Diharapkan volume cairan - Pantau tanda-tanda vital, diketahui adanya
seimbang catat waktu pengisapan keseimbangan cairan dan
Kriteria Hasil : kapiler. dapat diramalkan keadaan
- Volume cairan sesuai - Memantau atau menimbang dan kerusakan glomerulus.
kebutuhan berat badan ibu - Dengan memantau tanda-
- Edema minimal - Observasi keadaan edema tanda vital dan pengisian
- Berikan diet rendah garam kapiler dapat dijadikan
sesuai dengan ahli gizi pedoman untuk penggantian
- Kaji distensi vena jugularis cairan atau menilai respon
dan perifer dari kardiovaskuler
- Kolaborasi dengan dokter - Dengan memantau berat
dalam pemberian diuretic. badan ibu dapat diketahui
(Dyazide 2x 12,5 mg oral). berat badan yang
merupakan indicator yang
tepat untuk menentukan
keseimbangan cairan.
- Keadaan edema merupakan
indicator keadaan cairan
dalam tubuh
- Diet rendah garam akan
mengurangi terjadinya
kelebihan cairan
- Retensi cairan yang
berlebihan bisa
dimanifestasikan dengan
pelebaran vena jugularis
dan edema perifer
 - Diuretic dapat
meningkatkan filtrasi
glunerulus dan menghambat
penyerapan sodium dan air
dalam tobulus ginjal.
6. Gangguan persepsi sensori penglihatan Setelah dilakukan Tindakan - Kaji tingkat kekaburan - Untuk mengetahui batas
berhubungan dengan peningkatan tekanan keperawatan selama…. penglihatan kekaburan yang dialami
vascular cerebral akibat hipertensi Diharapkan penglihatan - Lakukan pengetasan pasien
tidak kabur lagi dan dengan menyuruh pasien - Mengetahui batas kemapuan
Kembali normal. untuk menginterprestasikan dan melatih pasien untuk
Kriteri Hasil : benda disekitar mengenal orang dan benda
- Pasien dapat - Anjurkan tirah baring sekitar
menunjukan fungsi - Jelaskan mengenai penyakit - Meminimalkan stimulasi
penglihatannya baik - Kolaborasi dengan dokter dan meningkatkan relaksasi
- Dapat dalam pemberian obat mata - Agar klien mengerti dan
menginterprestasikan (Lasik 3x1 amp, IV) memahami sehingga dapat
benda yang dilihat menentukan intervensinya
dengan benar
- Tingkat kekaburan
 menurun bahkan hilang.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan - Identifikasi deficit tingkat - Untuk mengetahui tingkat
ketidakseimbangan suplai O2 keperawatan selama… aktivitas aktifitas
pasien dapat berintoleransi - Monitor respon emosional, - Untuk mengetahui respon
terhadap aktivitas fisik, sosial, spiritual emosional fisik sosial
Dengan Kriteria Hasil : terhadap aktivitas spiritual terhadap aktifitas
- Berpartisipasi dalam - Libatkan keluarga dalam - Agar keluarga terlibat
aktivitas fisik tanpa aktifitas jika perlu dalam aktifitas
disertai peningkatan - Monitor pola dan jam tidur - Untuk mengetahui pola
tekanan darah, nadi, - Ajarkan cara melakukan tidur dan jam tidur yang
dan RR. aktivitas individu baik
- Mampu melakukan - Dapat mengetahui Langkah
aktivitas sehari-hari aktifitas individu.
(ADL) secara
mandiri.
- Keseimbangan
aktifitas dan istirahat.
8. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Setelah dilakukan Tindakan - Kaji skala nyeri klien - Untuk mengetahui tingkat
tekanan vascular cerebral akibat hipertensi keperawatan selama…….. dengan menggunakan nyeri yang dialami
diharapkan nyeri PQRST - Meminimalkan stimulasi
 berkurang/terkontrol. - Pertahankan tirah baring dan menignkatkan relaksasi
Kriteria Hasil : selama fase akut - Untuk mengurangi rasa
- Nyeri hilang atau - Ajarkan pasien Teknik non nyeri
terkontrol Farmakologi ( Teknik - Lingkungan yang nyaman
- Ekspresi wajah distraksi, napas dalam dan dapat mengurangi rasa
tenang. kompres hangat/dingin) nyeri.
- Kontrol lingkungan yang - Analgetic dapat
dapat mempengaruhi nyeri menurunkan nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetic (maperidin)
9. Hipertermi berhubungan dengan proses Setelah dilakukan Tindakan - Observasi KU - Mengetahui keadaan umum
penyakit keperawatan selama… - Kaji TTV klien
diharapkan suhu badan - Berikan kompres hangat - Mengetahui TTV
klien kembalu normal. - Kolaborasi pemeriksaan - Dapat mengurangi demam
Kriteria Hasil : laboratorium terutama - Untuk mengetahui kadar
- Akral teraba normal leukosit dan trombosit leukosit dan trombosit, kadar
- Suhu Kembali - Kolaborasi pemberian leukosit dan trombosit yang
normal (36-37oC) antipiretik (paracetamol normal dapat menurunkan
- Trombosit normal 500gr) demam
 (150.000- - Mengurangi demam dengan
400.000/mm3. aksi sentralnya pada
- Leukosit normal hipotalamus.
5.000 – 10.000 mm3.
 BAB III

CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

EKLAMPSIA

Seorang ibu (Ny.N) masuk rumah sakit monompia kota mobahu dikirim oleh
bidan dengan keluhan kejang dengan nafas tersengal-sengal 10 menit yang lalu
yang berlangsung 35 detik. Sehari yang lalau klien partus spontan dengan janin
kembar di klinik kasi ibu dengan TD: 150/140 mmHg, pendarahan±50cc. (GCS:
10) E(4) V(3) M(3) KU delirium . ini adalah pertama kali Ny.N melahirkan.
Selama di klinik klien mengalami kejang dua kali. Saat RS tanpak mata yang
terbuka dan terpaku, keluar ludah berbuih dari mulut, pandangan kosong, kelopak
mata dan tangan bergemetar serta kepala diputas kekanan dan kekiri dan Tn.A
mengatakan terkadang lidah tergigit. TN.A juga mengatakan badannya terabah
panas. Klien terlihat sesak saat bernafas. Tn. A suami klien mengatakan 30 menit
sebelum kejang istrinya mengatakan kepadanya tersa nyeri hebat. Nyeri datang
tiba-tiba, nyeri seperti diremas-remas daerah kepala dan terasa terus menerus
skala nyeri : 8 dan pengelihatannya berkunang-kunang dan kabur serta klien terasa
sesak saat bernafas. Terdapat sekret didalam mulut, bunyi ronchi adanya edema
paru, akral teraba panas warna kulit pucat. Saat dilakukan pemeriksaan TTV bagi
TD: 190/150mmHg N:120xmenit RR: 30/menit, S:39,5˚s. terpasang IVFD RL
drip MgSO4% 28 tetes/menit. Terpasang kateter. Dan terpasang o2 4 liter/menit
nasal kanul.

A. Pengkajian
Pengkajian Primer
- Circulation
Ada nadi, N: 120x/m, TD: 190/150mmHg. Akral teraba panas.
- Airway
Pernapasan ada, Terdapat sekret didalam mulut, bunyi ronchi RR:
30x/m, pasien tampak gelisah dan sesak napas
- Breathing
 Pasien terlihat sesak napas, RR: 30x/menit, terpasang IVFD RL
drip MgSO4% 28 tetes/menit. Dan terpasang o2 4 liter/menit nasal
kanul.
- Disability
Nyeri datang tiba-tiba, nyeri seperti diremas-remas daerah kepala
dan terasa terus menerus dan pengobatannya berkunang-kunang dan
kabur. Skala nyeri 8
- Exsposure
Terpasang Kateter.
Tanggal pengkajian : 16 april 2014
Jam : 08:00
Pengkajian Sekunder
a. Identitas
Klien
Nama : Ny.N (28thn)
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wirasuasta
Status pernikahan : menikah
Alamat : mogolain
Diangnosa medis : eclampsia postpartum
Penangguang jawab
Nama : Tn.a
Umur : 29 thn
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : suami
b. Keluhan utama saat ini:
Klien dikirim oleh bidan keluhan kejang dengan nafas tersengal-sengal
10 menit yang lalu yang berlangsung 35 detik.
c. Riwayat Kesehatan sekarang:
 Klien dikirim oleh bidan dengan keluhan kejang dengan nafas
tersengal-sengal 10 menit yang lalu yang berlangsung 35 menit. Tn. A
suami klien mengatakan 35 menit sebelum kejang istrinya mengatakan
kepadanya terasa nyeri hebat.
P=Nyeri datang tiba-tiba
Q=nyeri Seperti diremas-remas
R= pada daerah kepala
S=skala nyeri 8
T= terasa terus menerus
d. Riwayat penyakit dahulu
3 bulan yang lalu saat usia kehamilan 6 bulan klien pernah
mengalami preklamsia denga TD 180/90 dan klien sempat dibawanh
dan dirawat di RS selama 1 minggu dan klien sembuh TD Kembali
normal.
e. Riwayat persalinan saat ini
Lamanya persalinan: 10 jam
Posisi potus: normal
Tipe kelahiran: normal
Poreneum: adanya robekan
Penggunaan analgesic dan anastasis: moperidin dan prokain
Masalah selama persalinan: adanya robekan pada perineum karena
besarnya kepala janin
Data bayi data ini: sehat
f. Keadaan fisikologis ibu
Ibu meras senang denga kehadiran bayinya, karena bainya selamat dan
sehat.
g. Riwayat penyakit keluarga
Terdapat penyakit keturunan dalam keluarga Ny. N. ibu Ny. N perna
mengalami preklamsia sewaktu melahirkan Ny.N.
h. Riwayat ginekologi
a) obstetric
Ny. N pernah mengalami preklamsia pada saat usia kehamilan 6 bulan.
 b) Reproduksi: kehamilan G1 P1 A0

No Gg Proses Lama Lama Masalah Masal Keada

An Kehami Persalin Persalin Persalin Persalin ah an
ak lan an an an an Bayi Anak
Saat
Ini
dua Trimeste normal 10 jam Klinik Kepala Tidak sehat
r I: bidan janin ada
mual- besar
muntah sehingga
Trimeste harus
r II: dilakuka
sering n
pusing episioto
Trimeste my pada
r III: perineu
preklam m
sia

i. Review of system dan pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum: lemah
2) Kesadaran : delirium (GCS: 10) E(4) V(3) M(3)
3) BB :65 KG
4) TB :152 cm
5) TTV :
TD: 190/150 mmHg
N: 120x/menit
RR: 30X/menit
S: 39,5˚c
6) Head to toes

Komponen Review of system Pemeriksaan fisik

Kulit rambut kuku Tn. A mengatakan dari Kulit bersih, turgo kulit
 melahirkan sampai tadi jelek, lembab, rambut
pagi Ny.N dimandikan bersih tidak rontok, kuku
oleh bidan, kuku sudah tampak pucat, sianosis,
dipotong sebelum akral teraba hangat
sudah partus sejak
kemarin badannya tersa
hangat.
Kepala dan leher Tn. A mengatakan tadi Ekspersi wajah kaku,
pagi Ny.N sakit kepala kepala diputar kanan kiri,
klien tampak lemah,
konjungtiva tampak
anemis, sklera tidak
ikterik, penglihatan
kabur, edema retina,
mata terbuka, tiroid tidak
membesar.
telinga Tidak ada keluhan Bersih, simetris, tidak
ada lesih
Mulut, tenggorokan, Tidak ada keluhan Bibir simetris, keluar bau
hidung dari mut, lidah terkadang
tergigit.
Thoraks dan paru-paru Tn.A mengatakan sejak Pergerakan dinding dada
kemarin istrinya sering simetris, nafas tersenga-
sesak nafas. ngengal, nafas cepat dan
dangkal, edema paru, ada
nyeri tekan, frekuensi
30x/menit
payudara Tn.A mengatakan ASI Putting susu menojol
istrinya keluar sedikit keluar, ASI sudah keluar,
adanya hiperpigmentasi
areola mamae, sudah ada
pengeluaran kolostrum.
jantung Tidak ada keluhan Kecepatan denyut nadi
120x/menit dengan
 irama tidak teratur, tidak
ada kelainan bunyi
jantung, tidak ada
kelainan bentuk dada dan
tidak ada keluhan nyeri
dada
abdomen Tn.A mengatakan tadi Perut mengecil tampak
pagi linea dan striea,
distensi(+), nyeri tekan
(+)
Genetalia Tidak ada keluhan Bersih, tidak ada
pembesaran kelenjar
barthokini, tidak ada
varises, tidak ada tanda
infeksi, adanya
episiotomy
Anus dan rectum Ny.N BAB sudah Tidak ada kelainan, tidak
1x/hari sebelum ke RS ada haemmoroid
dengan feses±20 cc
Musculoskeletal Ibu mengatakan Refleks positif, tidak ada
badannya terasa lemah varises, terdapat oedema,
kekuatan otot 4
ekstemitas Tn.A mengatakan sejak Terdapat oedema pada
kemarin tangan dan derah tangan dan kaki
kaki Ny. N bengkak

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Dan Jenis Hasil Pemeriksaan Interpretasi

Pemerikasaan Dan Nilai Normal
HB 9 gr/dl HB Menurun
Normal: 11,5-16,5 gr/dl
HR 41,1% Normal
Normal :37-43%
leokosit 13.000/mm³ Lekositosis
 Normal: 4.000-
11.000/mm³
trombosit 86.000/mm³ Trombositopenia
Normal: 150.000-
400.000/mm³
GDS 145<160 normal
Kreatinin 0,4/100ml (0,5-1,0)/100 Abnormal
ml
Golongan darah AB

Pemeriksaan urinalisis

Proteinuria 10 g/dl (0.3 g/dl dalam urine 24 jam)

Pemeriksaan kualititif (+1 - +2)

Terapi medis yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi

Terapi
18 april 2014 Magnesium Tahap awal Pencegahan
sulft (MgSO4) IV 4 g 20% terpi kejang
Nifedipine Oral 3x1 10mg berulang
Pracetamol Oral 3x1 500 Mg Anti hipertensi
Meperidine Oral 3x1 50mg Untuk
Lasik IV 3x1 amp antiperetik
Analgetic
Dyazide Oral 2x12,5 mg Pengkihatan
kabur
Anti diuretic

B. Analisa Data

No Data focus Etiologo Problem

1 DS: Penumpukan Bersihan Jalan
- Bidan mengatakan Ny.N sekresi Napas tidak
kejang-kejang dengan nafas efektif
tersegal-segal 10 menit
yang lalu berlangsung 2
detik
DO:
- Mata terpaku dan terbuka
- Lidah berbuih keluar dari
mulut
- Klien terlihat sesak
bernafas
- Pernafasan cepat dan
dangkal
- Tampak sianosis
- Terpasang 02 4 liter/menit
- TTV
TD : 190/150mmhg
N: 120x/menit
RR: 30x/menit
S : 39,5oC
2. DS: Peningkatan Nyeri akut
- (Tn. A ) suami klien tekanan vaskuler
mengatakan 30 menit cerebral akibat
sebelum kejang-kejang hipertensi
istrinya mengatakan nyeri
kepala hebat.
Do:
- P= nyeri hebat dating tiba-
tiba
- Q= neri seperti diremas-
remas
 - R= diareah kepala
- S= skala 8
- T= terasa terus menerus
- TTV:
TD: 190/150x/menit
N:120 x/menit
RR: 30x/menit
S:39,5˚C
3. DS: Proses Penyakit Hipertermi
Tn.A mengatakan badan istrinya
teraba panas
DO:
- Akral teraba hangat
- TTV:
TD: 190/150x/menit
N:120 x/menit
RR: 30x/menit
S:39,5˚C
- Lekositosis 13.000/mm³
- Trombositopemia
86.000/mm³

4. DS: Peningkatan Gangguan

- Tn. A juga mengatakan tekanan Vaskuler penglihatan
penglihatan istrinya cerebral
berkunang-kunang dan
kabur
DO:
- Pandangan kosong
- Kelopoak mata bergetar
- Tampak edema retina
- TTV
 TD: 190/150 mmHg
N:120x/menti
RR: 30x/menit
S:39,5˚C
6. DS: Kejang-kejang Resiko cedera
- Tn.A mengatakan kadang berulang
lidah Ny.N tergigit saat
kejang-kejang
DO:
- Klien terlihat kejang
- Kepala diputar kekanan dan
kekiri
- Ludah berbusah keluar dari
mulut

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi
jalan napas
2. Hipertermi b/d proses penyakit
3. Nyeri akut b/d agen cidera fisiologis
4. Gangguan persepsi sensori b/d Gangguan
Penglihatan akibat Peningkatan tekanan Vaskuler cerebral
5. Risiko cidera b/d hipoksia jaringan
 D. Rencana Tindakan

No Diagnosa
Tujuan/Kriteri Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Bersihan jalan NOC : - Anjurkan pasien untuk mengosongkan  menurunkan risiko aspirasi atau
nafas tidak efektif - Respiratory Status : Ventilation mulut dari benda atau zat tertentu atau masuknya sesuatu benda asing ke
berhubungan - Respiratory Status : Airway Patency alat yang lain untu menghindari rahang faring.
dengan - Aspiration Control mengatup jika kejang terjadi.  meningkatkan aliran secret,
peningkatan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan - Letakkan pasien pada posisi miring, mencegah lidah jatuh dan
produksi saliva selama… klien menunjukan keefektifan permukaan datar, miringkan kepala menyumbat jalan nafas.
berlebih saat jalan napas dengan selama serangan kejang.  untuk memfasilitasi usaha bernafas
kejang Kriteri Hasil : - Tanggalkan pakaian pada daerah atau ekspansi dada
- Pasien dapat menunjukan jalan leher atau dada dan abdomen.  menurunkan risiko aspirasi atau
napas yang paten (klien tidak - Lakukan penghisapan sesuai indikasi aspiksia
merasa tercekik, irama napas, - Berikan tambahan oksigen atau  dapat menurunkan hipoksia
frekuensi pernapasan dalam rentang ventilasi manual sesuai kebutuhan. cerebral.
normal, tidak ada suara napas
abnormal).
2. Hipertermi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan - Observasi KU - Mengetahui keadaan umum klien
berhubungan selama… diharapkan suhu badan klien - Kaji TTV - Mengetahui TTV
 dengan proses kembalu normal. - Berikan kompres hangat - Dapat mengurangi demam
penyakit Kriteria Hasil : - Kolaborasi pemeriksaan laboratorium - Untuk mengetahui kadar leukosit
- Akral teraba normal terutama leukosit dan trombosit dan trombosit, kadar leukosit dan
- Suhu Kembali normal (36-37oC) - Kolaborasi pemberian antipiretik trombosit yang normal dapat
- Trombosit normal (150.000- (paracetamol 500gr) menurunkan demam
400.000/mm3. - Mengurangi demam dengan aksi
- Leukosit normal 5.000 – 10.000 sentralnya pada hipotalamus.
mm3.

3. Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan keperawatan - Kaji skala nyeri klien dengan - Untuk mengetahui tingkat nyeri
berhubungan selama…….. diharapkan nyeri menggunakan PQRST yang dialami
dengan berkurang/terkontrol. - Pertahankan tirah baring selama fase - Meminimalkan stimulasi dan
peningkatan Kriteria Hasil : akut menignkatkan relaksasi
tekanan vascular - Nyeri hilang atau terkontrol skala - Ajarkan pasien Teknik non - Untuk mengurangi rasa nyeri
cerebral akibat nyeri (4) Farmakologi ( Teknik distraksi, - Lingkungan yang nyaman dapat
hipertensi - Ekspresi wajah tenang. napas dalam dan kompres mengurangi rasa nyeri.
hangat/dingin) - Analgetic dapat menurunkan
- Kontrol lingkungan yang dapat nyeri
mempengaruhi nyeri
 - Kolaborasi pemberian analgetic
(maperidin)
4. Gangguan persepsi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan - Kaji tingkat kekaburan penglihatan - Untuk mengetahui batas
sensori selama…. Diharapkan penglihatan tidak - Lakukan pengetasan dengan kekaburan yang dialami pasien
penglihatan kabur lagi dan Kembali normal. menyuruh pasien untuk - Mengetahui batas kemapuan dan
berhubungan Kriteri Hasil : menginterprestasikan benda disekitar melatih pasien untuk mengenal
dengan - Pasien dapat menunjukan fungsi - Anjurkan tirah baring orang dan benda sekitar
peningkatan penglihatannya baik - Jelaskan mengenai penyakit - Meminimalkan stimulasi dan
tekanan vascular - Dapat menginterprestasikan benda - Kolaborasi dengan dokter dalam meningkatkan relaksasi
cerebral akibat yang dilihat dengan benar pemberian obat mata (Lasik 3x1 - Agar klien mengerti dan
hipertensi - Tingkat kekaburan menurun bahkan amp, IV) memahami sehingga dapat
hilang. menentukan intervensinya
5. Risiko cedera pada Setelah dilakukan Tindakan perawatan - Kaji sifat dan karakteristik kejang - Membantu mengetahui masalah
ibu Berhubungan selama…. Diharapkan agar cedera tidak serta lama kejang tubuh yang terganggu
dengan hipoksia terjadi pada ibu - Ciptakan lingkungan protektif - Mengurangi resiko terjadinya cidera
jaringan Kriteria Hasil: - Anjurkan keluarga dan pasien untuk - Benda berbahaya dapat melukai
- Tidak terjadinya cedera pada ibu menjauhi benda-benda berbahaya. pasien pada saat kejang kambuh
- Keluarga dapat merawat pasien - Anjurkan keluarga untuk menaikkan - Mengurangi resiko terjadinya injury
dengan Tindakan mencegah cidera side rail tempat tidur jika pasien - Agar keluarga paham dan dapat
ditinggal sendiri menghindari injuri terhadap pasien.
- Berikan edukasi yang benar
berhubungan dengan strategi dan
Tindakan mencegah cidera
 E. Implementasi
F.

No
. IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1  Menganjurkan pasien untuk S: Klien mengatakan Masih sulit bernapas.
mengosongkan mulut dari benda atau zat O: - klien terlihat lebih nyaman dari
tertentu atau alat yang lain untuk menghindari sebelumnya, Terpasang O2 4 liter/ menit
rahang mengatup jika kejang terjadi - TTV:
H/: tidak ada apapun di mulut pasien. TD: 190/150 x/menit
 Meletakkan pasien pada posis miring, N: 120x/menit
permukaan datar, miringkan kepala selama RR: 30x/menit
serangan kejang S: 39,5˚c
H/: pasien posisi miring A: Masalah Belum teratasi
 Menanggalkan pakaian pada daerah leher P: lanjutkan intervensi Ketika terjadi kejang
atau dada dan abdomen. lagi.
H:/ menanggalkan pakaian pasien dan menjaga
privacy
 Melakukan penghisapan sesuai indikasi
 H/: banyak sekresi yang keluar
 Memberikan tambahan oksigen atau
ventilasi manual sesuai kebutuhan
H/: O2 4lt/M
2.  Mengkaji skala nyeri klien dengan S: Tn.A mengatakan istrinya terkadang masih
menggunakan PQRST mengeluh nyeri
H/: P:nyeri hebat dating tiba-tiba O:
Q: nyeri seperti diremas- remas Pasien masih terlihat meringis, tetapi lebih baik
R: daerah kepala dari sebelumnya.
S: skala 8 P:nyeri hebat datang tiba-tiba
T: terasa terus menerus Q: nyeri seperti diremas- remas
R: daerah kepala
 Mempertahankan tirah baring selama S: skala 8
fase akut T: terasa terus menerus
H/: pasien dalam posisi baring A: Masalah Belum Teratasi
 Menganjurkan pasien Teknik non P: lanjutkan intervensi.
Farmaologi (Teknik distraksi nafas dalam dan
kompres hangat/dingin)
H/: mengajarkan Teknik napas dalam untuk
 mengurangi nyeri
 Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
H:/ lingkungan tidak ramai dan ribut
 Mengkolaborasi peberian analgetic
(maperidin)
H/: pasien terlihat lebih baik dengan sebelumnya
3.  Mengobservasi KU S: Tn.A mengatakan badan istrinya masih terasa
H/: Delirium panas
 Mengkai TTV O:
H/: TD: 190/150 x/menit -akral terasa hangat
N: 120x/menit -TTV
RR: 30x/menit TD: 190/150 x/menit
S: 39,5˚c N: 120x/menit
RR: 30x/menit

 Memberikan kompers hangat S: 39,2˚c

H/: suhu tubuh pasien masih panas A: Masalah Belum teratasi

 Mengkolaborasi pemeriksaan laboratorium P: lanjutkan semua intervensi yang ada di DX.3

terutama leukosit dan trombosit
 H/: -
 Mengkolaborasi pemberian antipiretik
(paracetamol 500gr)
H/: suhu tubuh pasien berkurang sedikit
S: 39,2
4.  Mengkaji tingkat kekaburan penglihatan S: pasien mengatakan penglihatannya masih
H/: pasien tidak dapat melihat dalam jarak 5 berkunang-kunang dan kabur .
meter O: -pandangan kosong
 Melakukan pengetesan dengan menyuruh pasien -kelopak mata bergetar
untuk menginterprestasikan benda disekitar -tampak edema retina
H/: penglihatan pasien kabur dan berkunang- A: Masalah belum teratasi
kunang P: Lanjutkan intervensi
 Menganjurkan tirah baring
H/: pasien selalu berbaring
 Menjelaskan mengenai penyakit
H/: perawat menjelaskan kepada suami pasien
 Mengkolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian obat mata
H/: pemberian (Lasik 3x1 amo,IV)
 Mengkaji sifat kerakteristik kejang serta lama S: Tn.A mengatakan kadang lidah Ny.N tergigit
kejang saat kejang-kejang
H/: klien mengalami kejang selama 35detik, O:-klien terlihat kejang
kemudian ketika dirumah sakit sudah 2 kali -kepala diputar kanan dan kiri
mengalaminya, dengan napas tesengal-sengal -ludah bebusa keluar dari mulut
 Menciptakan lingkungan protektif A: Masalah Belum Teratasi
H/: selalu ada orang yang menemani pasien agar P: lanjutkan Intervensi.
tidak ada kejadian injury
 Menganjurkan klien untuk menjauhi benda-benda
berbahaya
H: tidak ada benda disekitar klien
 Menganjurkan keluar unutk menaikkan dise rail
tempat tidur jika pasien ditinggal sendiri
H/: dise rail selalu terpasang.
 Memberikan edukasi yang benanr berhubungan
strategi dan Tindakan mencegah cederah
H/: keluarga belum mengerti dengan keadaan
yang dialami pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Farrer Helen.1999. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Ida Bagus Gede Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &
Keluarga Berencana. Jakarta : EGC

Komisi Keperawatan P.K St. Carolus.2000. Standar Asuhan Keperawatan Pasien

Maternitas. Jakarta

Mansjoer.arif,DKK.1999.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1,edisi 3.Jakarta :Media

Aesculapsois Fakultas kedokteran Universitas Indonesia
Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan
Maternal/Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC

Mitayani . 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Mochtar, Rustam. (1998). Synopsis obstetric, Jilid 2, Jakarta : Penerbit buku

kedokteran EGC

NANDA. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2005-

2006.Jakarta : Prima Medika

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Farrer Helen.1999. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Ida Bagus Gede Manuaba. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &
Keluarga Berencana. Jakarta : EGC

Komisi Keperawatan P.K St. Carolus.2000. Standar Asuhan Keperawatan Pasien

Maternitas. Jakarta

Mitayani . 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan

Maternal/Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC
NANDA. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2005-
2006.Jakarta : Prima Medika

Mochtar,