ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN STROKE HEMORAGIC (SH)

DI IGD RSUD ULIN BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal 17 – 30 Oktober 2021

Oleh:
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN STROKE HEMORAGIC (SH) DI

IGD RSUD ULIN BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh :
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

Banjarmasin, November 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. Muhammad Fadli, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 196706101990031022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Ny. E (38 tahun)

Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Pangambangan
Nomor register : 1-48-08-41
MRS : 28 Oktober 2021 (10.11 WITA)
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2021 (10.11 WITA)
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic
Keluhan Utama : Pasien penurunan kesadaran setelah terjatuh di kamar mandi
RPS : Pasien jatuh terperosok di rumah pada hari senin tanggal 18 Oktober 2021 terdapat luka memar di tibia dextra, namun pasien
masih mampu berjalan dan bekerja dengan baik, pada hari selasa 19 Oktober 2021 pada jam 05.30 WITA pasien jatuh tergelincir
di kamar mandi dan langsung ditangkap oleh suami pasien, kemudian pasien merasa pusing dan mual muntah disertai bab, lalu
pasien tidak sadarkan diri, suami pasen mengatakan nadi pasien sempat hilang kemudian pasien dibawa ke RS Suaka Insan dan
dirujuk ke ulin pada jam 09.20 WITA
RPD :Pasien memiliki riwayat hipertensi
RPK : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Keadaan Umum : Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan keadaan lemah, terdapat luka memar di paha sebelah kanan pasien, pasien
mengalami penurunan kesadaran, CRT <2 detik. TD 150/92 mmHg N : 75x/m S: 36℃ RR : 19x/m SpO2 = 97% dengan oksigen
nasal kanul 4 liter, akral teraba hangat, GCS E2 – V2 – M3, Kesadaran: Delirium.
Triase : P1 (gawat darurat)
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Do: Masalah: NOC: 1. Memasang 09.30 S:
Terdapat adanya cairan Jalan Napas tidak paten Setelah dilakukan oksigen nasal Pasien Mengalami
Suara Napas Gurgling tindakan keperawatan kanul 4 lpm 09.31 penurunan kesadaran
2. Memposisikan
Faktor Risiko: selama 1x1 jam
klien head up 300
Cairan diharapkan bersihan 3. Pemasangan NGT 09.45 O:
jalan napas dapat teratasi RR : 19x/m
Diagnosis dengan kriteria hasil: SpO2 : 97%
Keperawatan: Status Pernapasan : Terdapat hipersaliva
Ketidakefektifan Kepatenan Jalan
Bersihan Jalan Napas A:
1. Frekuensi Masalah ketidakefektifan
pernapasan Bersihan Jalan Nafas
normal (16- belum teratasi
24 kali/menit)
dari cukup berat P:
(2) menjadi Lanjutkan Intervensi
normal (5) Manajemen Jalan Nafas
2. Irama
pernapasan
normal dari
cukup berat (2)
menjadi normal
(5)
3. Kedalaman
inspirasi normal
dari cukup berat
 (2) menjadi
normal (5)
4. Tidak ada suara
napas tambahan
dari sedang (3)
menjadi tidak ada
(5)
NIC
Manajemen Jalan
Nafas (3140)
1. Buka jalan napas
dengan teknik
chin lift atau jaw
thrust,
sebagaimana
mestinya
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Posisikan pasien
untuk
meringankan
sesak napas
4. Monitor status
pernapasan dan
oksigen.

Monitor
Pernapasan (3350)
1. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
 dan kesulitan
bernapas
2. Catat penggunaan
otot bantu napas
3. Monitor suara
napas tambahan
4. Monitor saturasi
oksigen

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masala

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS: Masalah: NOC: 1. Memposisikan 09.30 S:
1. Keluarga pasien Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan: klien head up 300 Pasien mengatakan
mengatakan pasien perfusi jaringan otak Cerebral 2. Memonitor TTV 09.31 masih lemas
Setelah dilakukan (TD, N, RR, T)
memiliki riwayat
asuhan keperawatan 3. Pemeriksaan EKG
hipertensi Faktor Risiko: selama 1 x 4 jam 4. Monitor status 09.35 O:
DO: Hipertensi diharapkan perfusi kardiovaskuler 1. TD : 130/64 mmHg
1. TD 150/92 mmHg jaringan otak efektif (TD, N) 2. N : 97 x/menit
2. N : 75x/m S: 36℃ Diagnosis dengan kriteria hasil: 5. Pemeriksaan GCS 09.45 3. RR : 22 kali/menit
3. RR : 19x/m SpO2 = Keperawatan: 1. Tekanan intracranial pada pasien 4. T : 36,5°C
97% dengan oksigen Risiko ketidakefektifan dari skala cukup 6. Berkolaborasi 09.50
berat (2) menjadi pemberian terapi
nasal kanul 4 liter perfusi jaringan otak A: Masalah Risiko
ringan (4) farmakologi:
4. Akral teraba hangat, dengan faktor risiko 2. Tekanan darah dan 1) IVFD NS ketidakefektifan perfusi
5. GCS E2 – V2 – M3 hipertensi nadi tidak terjadi 20tpm jaringan otak belum
6. Kesadaran: Delirium. peningkatan dari 2) Drip manitol teratasi
skala dari skala 200 cc
cukup berat (2) 3) Inj. P: Lanjutkan intervensi
 menjadi ringan (4) Omeprazole monitor tanda-tanda
3. Penurunan kesadaran 40 mg iv vital.
dari skala cukup 4) Inj.
berat (2) menjadi Paracetamol
ringan (4) 1g
5) Inj.
Ondancenton
NIC: 4 mg iv
Monitor Tanda-tanda 6) Inj.
vital Asamtranexa
1. Posisikan klien head mat 500 g
up 300
2. Monitor TTV
3. Monitor status
kardiovaskuler
4. Kolaborasi
pemberian terapi
farmakologi

D. DISABILITY
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS: Masalah: NOC: 1. Memposisikan 09.30 S:
2. Keluarga pasien Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan: klien head up 300 Pasien mengatakan
mengatakan pasien perfusi jaringan otak Cerebral 2. Memonitor TTV 09.31 masih lemas
Setelah dilakukan (TD, N, RR, T)
memiliki riwayat
asuhan keperawatan 3. Pemeriksaan EKG
hipertensi Faktor Risiko: selama 1 x 4 jam 4. Monitor status 09.35 O:
DO: Hipertensi diharapkan perfusi kardiovaskuler 5. TD : 130/64 mmHg
7. TD 150/92 mmHg jaringan otak efektif (TD, N) 6. N : 97 x/menit
8. N : 75x/m S: 36℃ Diagnosis dengan kriteria hasil: 5. Pemeriksaan GCS 09.45 7. RR : 22 kali/menit
9. RR : 19x/m SpO2 = Keperawatan: 1. Tekanan intracranial pada pasien 8. T : 36,5°C
97% dengan oksigen Risiko ketidakefektifan dari skala cukup 6. Berkolaborasi 09.50
berat (2) menjadi pemberian terapi
nasal kanul 4 liter perfusi jaringan otak A: Masalah Risiko
ringan (4) farmakologi:
10. Akral teraba hangat, dengan faktor risiko 2. Tekanan darah dan 7. IVFD NS 20tpm ketidakefektifan perfusi
 11. GCS E2 – V2 – M3 hipertensi nadi tidak terjadi 8. Drip manitol 200 jaringan otak belum
12. Kesadaran: Delirium. peningkatan dari cc teratasi
skala dari skala 9. Inj. Omeprazole
cukup berat (2) 40 mg iv P: Lanjutkan intervensi
menjadi ringan (4) 10. Inj. Paracetamol
3. Penurunan 1g monitor tanda-tanda
kesadaran dari skala 11. Inj. Ondancenton vital.
cukup berat (2) 4 mg iv
menjadi ringan (4) 12. Inj.
Asamtranexamat
500 g
NIC:
Monitor Tanda-tanda
vital
1. Posisikan klien head
up 300
2. Monitor TTV
3. Monitor status
kardiovaskuler
4. Kolaborasi
pemberian terapi
farmakologi

E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Do: Masalah: NOC: 1. Memposisikan 09.30 S:
Terdapat memar pada Mobilitas pasien Setelah dilakukan klien head up 300 Keluarga pasien
paha sebealh kanan terganggu tindakan keperawatan 2. Memposisikan 09.45 mengatakan tangan
selama 1x6 jam klien senyaman
Tangan kanan pasien sebelah kiri pasien
diharapkan imobilitas mungkin
terasa lemah Faktor Risiko: pasien dapat teratasi 3. Memberikan 10.15 mengalami kelemahan
Pasien mengalami Imobilitas dengan kriteria hasil: edukasi terhadap
penurunan kesadaran Toleransi Terhadap keluarga terkait O:
Diagnosis Aktivitas imobilitas pasien Pasien tampak
1. Kekuatan tubuh
 Ds: Keperawatan: bagian atas dari mengalami pnurunan
Keluarga pasien Intoleransi Aktivitas skala 2 (banyak kesadaran
mengatakan pasien ada terganggu) menjadi Tangan pasien sebelah
skala 4 (sedikit
riwayat jatuh kiri tampak lemah tidak
terganggu)
2. Kekuatan tubuh mampu digerakan secara
bagian bawah dari aktif maupun dengan
skala 2 (banyak rangsangan nyeri
terganggu) menjadi
skala 4 (sedikit A:
terganggu Masalah Intoleransi
aktivitas belum teratasi
NIC:
Manajemen Energi
1. Monitor lokasi dan P:
sumber Lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan
yang dialami pasien
2. Tingkatkan tirah
baring dengan
cakupan waktu yang
ditentukan
3. Lakukan ROM
aktif/pasif
disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Monitor respon
oksigen pasien

SECONDARY ASSESMENT
1. Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan keadaan lemah,, pasien penurunan kesadaran, CRT <2 detik. TD 134/56 mmHg, N: 92x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,5oC, SpO2 = 97% tanpa oksigen, tidak ada sianosis, akral teraba hangat, GCS E2 – V2 – M3, Kesadaran: Delirium.
2. History:
 a) S (Signs & Symptom) : Pasien mengalami penurunan kesadaran
b) A (Allergies) : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
c) M (Medication) : Saat ini klien terpasang IV line NS 20 tpm 500 ml, Nasal kanul 4 lpm, Drip manitol 200 cc, Inj. Omeprazole 40 mg
iv, Inj. Paracetamol 1g, Inj. Ondancenton 4 mg iv, Inj. Asamtranexamat 500 g
d) P (Past Medical History) : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Pasien mengatakan terakhir makan jam 05.00 WITA.
3. E (Events) : Pasien jatuh terperosok di rumah pada hari senin tanggal 18 Oktober 2021 terdapat luka memar di tibia dextra,
namun pasien masih mampu berjalan dan bekerja dengan baik, pada hari selasa 19 Oktober 2021 pada jam 05.30 WITA pasien jatuh tergelincir di
kamar mandi dan langsung ditangkap oleh suami pasien, kemudian pasien merasa pusing dan mual muntah disertai bab, lalu pasien tidak sadarkan
diri, suami pasen mengatakan nadi pasien sempat hilang kemudian pasien dibawa ke RS Suaka Insan dan dirujuk ke ulin pada jam 09.20 WITA
4. Subjektif
Nyeri Dada :Pasien penurunan kesadaran
Nyeri Abdomen :Pasien penurunan kesadaran
5. Objektif:
Observasitanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
TD = 134/56 mmHg
HR = 92x/menit
RR = 20x/menit
T = 36,50C
SpO2 = 97% dengan oksigen Nasal canule 4 lpm

6. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala 1. Bentuk kepala simetris
2. Tidak ada luka/jejas, fraktur, benjolan pada kepala
3. Sklera tidak ikterik (-/-)
4. Konjungtiva anemis (-/-)
 5. Pupil isokor (2mm/ 2mm)
6. Tidak ada kerontokan rambut
7. Rambut berwarna hitam dan pendek
2. Wajah Wajah simetris,sclera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-),pupil midriasis (+,+), reflek cahaya (-), edema
palpebrae (+/+), hematoma (-/-), THT: tidakadaperdarahan pada telinga, hidung dan mulut, tidak ada luka lebam maupun
luka lecet pada wajah dan mukosa bibir lembab
3. Servikalis Dan Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trachea
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, lesi (-), benjolan (-)
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Taktil fremitus seimbang, iktus kordis teraba
A: Vesikuler pada lapang paru, wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal

5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-)
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
3333 5555
5555 3333
Pasien tidak mampu menggerakan ekstremitas kiri atas dan kanan bawah

Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung.
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-), GCS E2V2 M3
DISCHARGE PLANNING
Pasien tetap berada di P1 IGD untuk di observasi selama ±6 jam
Pasien direncanakan masuk stroke center
Pasien direncanakan CT Scan
Observasi pemberian obat dan TTV
Lakukan konsultasi dengan dokter syaraf terkait perkembangan pasien