ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN STROKE HEMORAGIC

(SH) DI IGD RSUD ULIN BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal 17 – 30 Oktober 2021

Oleh:
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN STROKE HEMORAGIC (SH)

DI IGD RSUD ULIN BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh :
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

Banjarmasin, Oktober 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurrahman Wahid, Ns., M.Kep

NIP. 19831111 200812 1 002

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I No. Rekam Medis: 1-48-08-41 Diagnosa Medis :
D
Nama : Ny. E Jenis Kelamin : Perempuan
E
N Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah
T
Pendidikan : S1 Sumber informasi : Suami Pasien
I
T Pekerjaan : Swasta Umur : 38
A
Alamat : Pangambangna
S

TRIAGE P1 P2 P3
P4
P GENERAL IMPRESSION
E Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadran, GCS 2-3-3,
N
G Mekanisme Cedera :
K
Pasien jatuh terperosok di rumah pada hari senin tanggal 18 Oktober 2021 terdapat
A luka memar di tibia dextra, namun pasien masih mampu berjalan dan bekerja
J dengan baik, pada hari selasa 19 Oktober 2021 pada jam 05.30 WITA pasien jatuh
I tergelincir di kamar mandi dan langsung ditangkap oleh suami pasien, kemudian
A pahasien merasa pusing dan mual muntah disertai bab, lalu pasien tidak sadarkan
N diri, suami pasen mengatakan nadi pasien sempat hilang kemudian pasien dibawa
ke RS Suaka Insan dan dirujuk ke ulin pada jam 09.20 WITA

P Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ◻ Baik ◻ Tidak Baik,

R Diagnosa Keperawatan:
I AIRWAY Ketidakefektifan Bersihan Jalan
M Nafas b/d Mukus Berlebihan

E Jalan Nafas : ◻ Paten ◻ Tidak Paten Kriteria Hasil : Status

Pernapasan
R Obstruksi : ◻ Lidah ◻ Cairan ◻ Benda Asing : Kepatenan Jalan Napas
1. Frekuensi pernapasan
◻ N/A
normal (16-24
Suara Nafas : ◻Snoring ◻Gurgling kali/menit)
◻Stridor ◻ N/A 2. Irama pernapasan normal
3. Kedalaman inspirasi normal
Keluhan Lain: ... ...
4. Tidak ada suara napas
tambahan
5. Tidak ada dyspnea
Intervensi :
Manajemen Jalan Nafas
(3140)
1. Buka jalan napas dengan
teknik chin lift atau jaw
thrust, sebagaimana
mestinya
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 3. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak napas
4. Monitor status pernapasan
dan oksigen.

Monitor Pernapasan (3350)

1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernapas
2. Catat penggunaan otot bantu
napas
3. Monitor suara napas
tambahan
4. Monitor saturasi oksigen
Diagnosa Keperawatan:
-
BREATHING

Gerakan dada: ◻ Simetris ◻ Asimetris

Irama Nafas : ◻ Cepat ◻ Dangkal ◻
Normal
Pola Nafas : ◻ Teratur ◻ Tidak Teratur
Retraksi otot dada : ◻ Ada ◻ N/A
Sesak Nafas : ◻ Ada ◻ N/A ◻ RR :
19x/mnt
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Perfusi
CIRCULATION Jaringan Serebral

Nadi : ◻ Teraba 75x/m ◻ Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : ◻ Ya ◻ Tidak Perfusi Jaringan : Serebral
1. Tidak ada pusing
CRT : ◻ < 2 detik ◻ > 2 detik
2. Tekanan darah dalam batas
Pendarahan : ◻ Ya ◻ Dicurigai adanya normal (120/80 mmHg)
perdarahan di kepala 3. Tidak ada gelisah
4. Tidak ada penurunan
Keluhan Lain: TD: 150/92 mmHg
kesadaran

Intervensi :
Monitor Neurologi
1. Monitor status kesadaran klien
menggunakan GCS (Glasgow
Coma Scale).
 2. Hindari situasi yang dapat
meningkatkan tekanan intra
kranial (cemas, nyeri, gelisah,
batuk, mengedan dan
penyedotan lendir pernapasan
yang berlebihan)
3. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan.
Manajemen Edema Serebral
1. Monitor adanya kebingungan,
perubahan kesadaran dan
keluhan pusing.
2. Monitor tekanan darah
3. Tinggikan kepala tempat tidur
pasien 15 - 30 derajat.
Berikan lingkungan yang tenang
kepada klien dan batasi
pengunjung.
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
DISABILITY Serebral

Respon :◻ Alert ◻ Verbal ◻ Pain ◻ Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran : ◻ CM ◻ Delirium ◻ Somnolen Perfusi Jaringan : Serebral
1. Tidak ada pusing
◻
2. Tekanan darah dalam batas
GCS : ◻ Eye 2 ◻ Verbal 2 ◻ Motorik 3 normal (120/80 mmHg)
Pupil : ◻ Isokor ◻ Unisokor ◻ Pinpoint ◻ 3. Tidak ada gelisah
4. Tidak ada penurunan
Medriasis
kesadaran
Refleks Cahaya: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Keluhan Lain : … … Intervensi :
Monitor Neurologi
1. Monitor status kesadaran klien
menggunakan GCS (Glasgow
Coma Scale).
2. Hindari situasi yang dapat
meningkatkan tekanan intra
kranial (cemas, nyeri, gelisah,
batuk, mengedan dan
penyedotan lendir pernapasan
yang berlebihan)
3. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan.
Manajemen Edema Serebral
1. Monitor adanya kebingungan,
perubahan kesadaran dan
keluhan pusing.
2. Monitor tekanan darah
3. Tinggikan kepala tempat tidur
 pasien 15 - 30 derajat.
4. Berikan lingkungan yang
tenang kepada klien dan batasi
pengunjung
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
1. Hambatan Mobilitas Fisik
Deformitas : ◻ Ya ◻ Kriteria Hasil :
Tidak
Contusio : ◻ Ya ◻ Terapi Ambulasi
Tidak
1. Klien meningkat dalam
Abrasi : ◻ Ya ◻
Tidak aktivitas fisik (4)
Penetrasi :◻ Ya ◻ 2. Mengertitujuandaripeningkata
Tidak nmobilitas (4)
Laserasi :◻ Ya ◻
Tidak Intervensi :
Edema :◻ Ya ◻ Exercise Therapy : Ambulation
Tidak
Keluhan Lain:
1. Monitor TTV sebelum dan
Tangan pasien
Sesudah latihan dan lihat
sebelah kiri tidak
respon
dapat digerakan dan
2. Bantu klien untuk
lemah
menggunakan alat bantu
(setelah TJR)
3. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemenuhan ADL secara
mandiri

Bed Rest Care

1. Jelaskan pasien mengapa perlu

bed rest.
2. Posisikan tubuh sesuai
dengan posisi tubuh yang
baik.
3. Letakkan pada bed yang tepat.
4. Hindari penggunaan kasur
yang teksturnya kasar.
5. Jaga linen kasur tetap bersih,
kering dan bebas dari
kerutan.
6. Monitor kondisi kulit pasien.

P ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
E
Prifer
N Riwayat Penyakit Saat Ini : Tekanan Darah Kriteria Hasil :
G Tinggi Circulation Status
1. Tekanan sistol dan diastole
K Alergi : Tidak ada
dalam rentang yang
A diharapkan
J Medikasi : Amlodipin, Kaptopril 2. Tidak ada ortostatik
I Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tekanan Darah hipertensi
A Tinggi 3. Vena baik
N Makan Minum Terakhir: 05.00 WITA 4. Saturasi oksigen minimal
98%
Even/Peristiwa Penyebab: Intervensi :
S Peripheral sensation
Pasien jatuh di kamar mandi pada jam 05.30
E WITA terdapat luka memar di tibia dextra, management
K kemudian pasien merasa pusing dan mual 1. Monitor adanya daerah
U muntah disertai bab, lalu pasien tidak sadarkan tertentu yang hanya peka
N diri, suami pasen mengatakan nadi pasien terhadap
sempat hilang kemudian pasien dibawa ke RS panas/dingin/tajam/tumpul
D
Suaka Insan dan dirujuk ke ulin pada jam 09.20 2. Intruksikan keluarga untuk
E mengobservasi kulit jika ada
WITA
R isi atau laserasi
Tanda Vital : 3. Batasi gerakan pada kepala,
BP : 150/92 mmHg N : 75x/m S: 36℃ RR : 19x/m leher dan punggung
4. Monitor kemampuan BAB
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
6. Monitor adanya
tromboplebitis

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …
Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi : Kepala dan leher normal tidak ada
luka, tidak ada benjolan Intervensi :
Palpasi : Tidak ada luka, tidak ada benjolan 3. … … …
Dada: 4. … … …
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Gurgling
Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 9x/m
Pelvis:
Inspeksi : Tidak ada trauma pada pelvis
Palpasi : Tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terdapat memar di bagian pelvis
dextra
Palpasi : Di bagian luka memar teraba kencang
dan hangat
Punggung :
Inspeksi : Tidak terdapat trauma pada
punggung
Palpasi : Tidak terdapat trauma pada punggung
Neurologis :
Pasien penurunan kesadaran dengan GCS : E2
V2 M3
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …

◻ RONTGEN ◻ CT-SCAN ◻ USG ◻ EKG Kriteria Hasil : … … …

◻ ENDOSKOPI ◻ Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.20 WITA
Keterangan : NAMA TERANG :