22) 2.3.9.2 SK Penedelegasian Wewenang

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
Jl. Srinindito IV / RT 08 – RW I, Ngemplak Simongan, Telp. 7610212
Kode Pos 50148 Kec. Semarang Barat E-mail : pusk_ngemplak@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

NOMOR :
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN KOTA SEMARANG,
Menimbang : a. bahwa untuk merespon kebutuhan dan meningkatkan kepuasan

masyarakat serta meningkatkan mutu dan kinerja terhadap
pelayanan, pelaksanaan upaya, sarana dan prasarana pelayanan di
UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan perlu mengetahui dan
mengerti prosedur pendelegasian wewenang;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas p e r l u
ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak
Simongan pendelegasian wewenang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Dengan Pendekatan Keluarga;
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
2017 tentang Keselamatan Pasien;
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
KESATU : Pendelegasian wewenang di UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

meliputi Pendelegasian Wewenang antar Kepala dan/atau Koordinator
Upaya, Pendelegasian Wewenang dari Koordinator Upaya kepada
pelaksana program/kegiatan, pendelegasian wewenang antar
pelaksana program/kegiatan, serta pendelegasian wewenang antar
petugas medis, paramedis dan penunjang medis.
KEDUA : Kriteria Pendelegasian wewenang di UPTD Puskesmas Ngemplak
Simongan sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai kebutuhan dan
peruntukannya.
KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang di atur dalam Standar
Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian.
KELIMA : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam surat
pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang berlaku.
KEENAM : Segala biaya yang diperlukan dibebankan kepada anggaran yang
sesuai;
KETUJUH : Dengan berlakunya surat keputusan ini, maka surat keputusan Kepala
Puskesmas Ngemplak Simongan nomor ...... tentang pendelegasian
wewenang dinyatakan tidak berlaku
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bila
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
YUNI ASTUTI
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NGEMPLAK SIMONGAN
NOMOR :
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

DI UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
I. Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab Upaya

1. Kepala Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai Kepala puskesmas karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dll
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas
II. Pendelegasian Wewenang Penanggungjawab Upaya kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Penanggungjawab Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya sebagai Penanggungjawab Upaya karena cuti, sakit, ijin,
dinas luar, dll.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring Pelayanan dan
Fasyankes).
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub penanggungjawab upaya.
b. Melaksanakan tugas penanggungjawab upaya yang lain atas arahan Kepala
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama penanggungjawab Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab Upaya.
III. Pendelegasian Wewenang Koordinator Program kepada Pelaksana

1. Penerima wewenang berasal dari masing-masing bina wilayah
2. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Melaksankan kegiatan program UKM KIA.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM KIA
c. Mewakili undangan rapat.
IV. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti, dinas luar, ijin, dll.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk
melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasian sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas.
V. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.

1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenangannya pada jadwal yang berbeda.
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan.
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Perawat
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi
c. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan
d. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker
e. Pendelegasian wewenang antar petugas paramedis yang memiliki kompetensi
sesuai
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
DIANA EKA RATNASARI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Diana Eka Ratnasari

NIP : 19771124 200701 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Penanggungjawab Upaya

( Pj ADMEN, Pj UKM, Pj UKP, Pj Jaringan dan Jejaring) yang namanya tercantum
dibawah ini, yaitu :
1.
2.
3.
4.
Untuk melakukan
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas
Selama Kepala Puskesmas tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui
Ka UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan
dr. Diana Eka Ratnasari

NIP19771124 200701 2 010
Nama : Retty Kustiyani, SH

NIP : 19660425 199103 2 009
Jabatan : Ka SubBag TU
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Perencanaan, Divisi Umum

dan Divisi Keuangan, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1.
2.
3.
Untuk melakukan
a. Memimpin rapat sub penanggungjawab ADMEN.
b. Melaksanakan tugas penanggungjawab ADMEN yang lain atas arahan Kepala
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama penanggungjawab ADMEN.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab ADMEN.
e. Melaksanakan tugas ketatausahaan.
Selama KaSubBag TU tidak berada di tempat

Mengetahui Semarang,
Ka. UPTD Puskesmas PJ ADMEN UPTD Puskesmas
Ngemplak Simongan Ngemplak Simongan
dr. Diana Eka Ratnasari Retty Kustiyani, SH

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP. 19660425 199103 2 009
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Koordinator UKM ( KIA, P2P,
Gizi,Promkes, Kesling, UKS, Lansia, Perkesmas) yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu :
1. Sittaningrum, SST
2. Wahyu Sulistyo, AMK
3. Siti Umuhani, AMG
4. Destya Sari, SKM
5. Saiful Bahri, AMD
6. Nurul Hidayati, Amd.Keb
7. Dewi Rohmawati, AMK
Untuk melakukan
a. Memimpin rapat sub penanggungjawab UKM.
b. Melaksanakan tugas penanggungjawab UKM yang lain atas arahan Kepala
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama penanggungjawab UKM.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab UKM
Selama Penanggung Jawab UKM tidak berada di tempat

Kepala UPTD Puskesmas PJ UKM UPTD Puskesmas

NIP19771124 200701 2 010 NIP. Penanggungjawab UKM
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis rawat inap, rawat
jalan, farmasi dan laborat yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Dr. Noor Khalifatun Sabas
2. Dyah Ayu Elisa, S.Farm., Apt.
3. Fitri Yuli Astuti, Am.AK
Untuk melakukan
a. Memimpin rapat sub penanggungjawab UKP.
b. Melaksanakan tugas penanggungjawab UKP yang lain atas arahan Kepala
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama penanggungjawab UKP.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab UKP
Selama Penanggung Jawab UKP tidak berada di tempat

Kepala UPTD Puskesmas PJ UKP UPTD Puskesmas

NIP19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada penanggung jawab pustu

dan jejaring puskesmas yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Sukariyah
2. Sri Lestari
3. Sulastri, Am.Keb
4. Sittaningrum, SST
5. Dyah Ayu Elisa, S.Farm., Apt
6. Wahyu Sulistyo, AMK
Untuk melakukan
a. Memimpin rapat sub penanggungjawab UKP.
b. Melaksanakan tugas penanggungjawab UKP yang lain atas arahan Kepala
puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama penanggungjawab UKP.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan penanggungjawab UKP
Selama Penanggung Jawab Jaringan Fasyankes dan Jejaring Puskesmas tidak

berada di tempat.
Kepala UPTD Puskesmas PJ Jaringan dan Jejaring
Ngemplak Simongan UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM KIA yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Idayani, Am.Keb 8. Nurul Hidayati, Am.Keb
2. Martina Eka, Am.Keb 9. Dea Putri, Am.Keb
3. Endah Indriati, AMK 10. Sutriyaningsih, AMK
4. Ichtiya Riyanti, Am.Keb 11. Sri Lestari
5. Dewi Rohmawati, AMK 12. Sri Hastuti, AMK
6. Sri Lestari, SST 13. Yuni Novita Ratnasari, Am.Keb
7. Tiara Kartika Dewi, Am.Keb
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM KIA.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM KIA
Selama Koordinator UKM KIA tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM KIA

NIP19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Gizi yang
1. Daniek Nur W, S.Gz 8. Tiara Kartika Dewi, Am.Keb
4. Endah Indriati, AMK 11. Sutriyaningsih, AMK
5. Ichtiya Riyanti, Am.Keb 12. Sri Lestari
6. Dewi Rohmawati, AMK 13. Sri Hastuti, AMK
7. Sri Lestari, SST 14. Yuni Novita Ratnasari, Am.Keb
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM Gizi.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM Gizi
Selama Koordinator UKM Gizi tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM Gizi

NIP19771124 200701 2 010 NIP.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Gizi yang
1. Dias Irawan, SKM., M.Kes
3. Sutriyaningsih, AMK
4. Idayani, Am.Keb
5. Sri Hastuti, AMK
6. Abdul Rahman A.,A.Md.Kep
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM P2P.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM P2P
Selama Koordinator UKM P2P tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM P2P

NIP19771124 200701 2 010 NIP.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Promkes

yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Dias Irawan, SKM., M.Kes 10. Nurul Hidayati, Am.Keb
2. Saiful Bahri, AMd 11. Dea Putri, Am.Keb
3. Idayani, Am.Keb 12. Sutriyaningsih, AMK
4. Martina Eka, Am.Keb 13. Sri Lestari
5. Endah Indriati, AMK 14. Sri Hastuti, AMK
6. Ichtiya Riyanti, Am.Keb 15. Yuni Novita Ratnasari, Am.Keb
8. Sri Lestari, SST
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM Promkes.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM Promkes
Selama Koordinator UKM Promkes tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM Promkes

NIP19771124 200701 2 010 NIP.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Kesling

1. Destya Sari W., SKM
2. Dias Irawan, SKM., M.Kes
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM Kesling.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM Kesling
Selama Koordinator UKM Kesling tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM Kesling

NIP19771124 200701 2 010 NIP.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM UKS yang
1. Destya Sari W., SKM 11.Nurul Hidayati, Am.Keb
2. Dias Irawan, SKM., M.Kes 12.Dea Putri, Am.Keb
3. Saiful Bahri, AMd 13.Sutriyaningsih, AMK
4. Idayani, Am.Keb 14.Sri Lestari
5. Martina Eka, Am.Keb 15.Sri Hastuti, AMK
6. Endah Indriati, AMK 16.Yuni Novita Ratnasari, Am.Keb
7. Ichtiya Riyanti, Am.Keb
9. Sri Lestari, SST
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM UKS.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM UKS
Selama Koordinator UKM UKS tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM UKS
dr.Diana Eka Ratnasari

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Lansia yang
1. Siti Umuhani, AMG 10.Nurul Hidayati, Am.Keb
2. Mualimin, AMK 11.Dea Putri, Am.Keb
3. Idayani, Am.Keb 12.Sutriyaningsih, AMK
4. Martina Eka, Am.Keb 13.Sri Lestari
5. Endah Indriati, AMK 14.Sri Hastuti, AMK
6. Ichtiya Riyanti, Am.Keb 15.Yuni Novita Ratnasari, Am.Keb
8. Sri Lestari, SST
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM Lansia.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM Lansia
Selama Koordinator UKM Lansia tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM Lansia

NIP19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Perkesmas

3. Endah Indriati, AMK 10.Sutriyaningsih, AMK
4. Ichtiya Riyanti, Am.Keb 11.Sri Lestari
5. Dewi Rohmawati, AMK 12.Sri Hastuti, AMK
6. Sri Lestari, SST 13.Yuni Novita Ratnasari, Am.Keb
Untuk melakukan
a. Melaksanakan kegiatan program UKM Perkesmas.
b. Membuat laporan kegiatan program UKM Perkesmas
Selama Koordinator UKM Perkesmas tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator UKM Perkesmas

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Ruang

Pemeriksaan Umum, Rawat Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Wahyu Sulistyo, AMK 10. Sri Lestari, SST
2. Abdul Rahman, A, A.Md.Kep 11. Martina Eka, Am.Keb
3. Sutriyaningsih, AMK 12. Dea Putri, Am.Keb
4. Dewi Rohmawati, AMK 13. Yuni Novita R, Am.Keb
5. M. Heri Putranto, AMK 14. Sri Hastuti, AMK
6. Mualimin, AMK 15. Sukariyah
7. Endah Indriyati,AMK 16. Sri Lestari
8. Ichtiya R, Am.Keb 17. Sulastri, Am.Keb
9. Tiara Dewi, Am.Keb
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR
TINDAKAN
RUJUKAN
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Kepala UPTD Puskesmas Dokter UPTD Puskesmas

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :

Pemerikssaan Umum, Rawat Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu :

TERAPI DASAR ,
TINDAKAN
RUJUKAN

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan

Pemeriksaan Umum, Rawat Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

TERAPI DASAR ,
TINDAKAN
RUJUKAN

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedik Poli Gigi yang
Ana Sukowati, Am.Kg
Untuk melakukan : Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Diagnosa
Tindakan pencabutan gg susu dan tetap dg anastesi local ,
topical
Penambalan gigi
Scaling dengan ultrasonic scaler
Penulisan resep
Pengisian Rekam medik
Selama dokter gigi tidak berada di tempat.

Kepala UPTD Puskesmas Dokter Gigi UPTD Puskesmas

NIP. 19771124 200701 2 001 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan di Ruang Kesehatan
Ibu- KB, Ruang Kesehatan Anak- MTBS, PONED yang namanya tercantum dibawah
ini, yaitu :
1. Sittaningrum, SST 8. Idayani, AM.Keb
2. Rohayati, Am.Keb 9. Yuni Novita R, AM.Keb
3. Fauzi Choiriyah, Am.Keb 10. Martina Eka P, AM.Keb
4. Sulastri, AM.Keb 11. Sri Lestari, SST
5. Sri Lestari 12. Dea Putri, Am.Keb
6. Nurul Hidayati, Am.Keb 13. Tiara Kartika D, Am.Keb
7. Ichtyia Riyanti, AM Keb 14. Dewi Rochmawati
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR,

TERAPI DASAR ,
PERSALINAN
RUJUKAN

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
ini, yaitu :
7. Ichtyia Riyanti, AM Keb 14. Dewi Rochmawati

TERAPI DASAR ,
PERSALINAN
RUJUKAN

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan
ini, yaitu :
7. Ichtyia Riyanti, AM Keb 14. Dewi Rohmawati
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR,

TERAPI DASAR,
PERSALINAN,
RUJUKAN,

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada tenaga teknis kefarmasian
dan petugas lain di Ruang Farmasi, pustu, ruang TB, rawat inap dan IGD yang
1. Khoiruli F, AMd 10. M. Heri P, AMK
2. Sukariyah 11. Mualimin, AMK
3. Sri Hastuti, AMK 12. Ichtyia Riyanti, AM Keb
4. Sri Lestari 13. Endah Indriyati, AMK
5. Fauzi Choiriyah, Am.Keb 14. Yuni Novita R, AM.Keb
6. Sulastri, Am.Keb 15. Martina Eka P, AM.Keb
8. Abdul Rahman A, A.Md.Kep 17. Dea Putri, Am.Keb
9. Sutriyaningsih, AMK 18. Tiara Kartika D, Am.Keb
Untuk melakukan MERACIK DAN MENYERAHKAN OBAT,

PELAYANAN INFORMASI OBAT,
MEMBUAT LAPORAN,
MEWAKILI RAPAT,
MENERIMA DAN MENYIMPAN OBAT,
MENDISTRIBUSIKAN OBAT KE UNIT PELAYANAN,
Selama apoteker tidak berada di tempat
Kepala UPTD Puskesmas Apoteker UPTD Puskesmas

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis di ruang IGD
dan rawat inap yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. M. Heri P, AMK 6. Martina Eka P, AM.Keb
2. Mualimin, AMK 7. Sri Lestari, SST
3. Ichtyia Riyanti, AM Keb 8. Dea Putri, Am.Keb
4. Endah Indriyati, AMK 9. Tiara Kartika D, Am.Keb
5. Yuni Novita R, AM.Keb
Untuk melakukan PEMERIKSAAN TES KEHAMILAN,

PEMERIKSAAN HB,
PEMERIKSAAN GULA DARAH
PEMERIKSAAN URIN PROTEIN
Selama Pranata laboratorium tidak berada di tempat dan dalam kondisi “urgent”.
Kepala UPTD Puskesmas Pranata laboratorium UPTD Puskesmas
Ngemplak Simongan
dr. Diana Eka Ratnasar

NIP. 19771124 200701 2 010 NIP.
Nama
NIP :-
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis di ruang IGD
dan rawat inap yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. M. Heri P, AMK 6. Martina Eka P, AM.Keb
2. Mualimin, AMK 7. Sri Lestari, SST
3. Ichtyia Riyanti, AM Keb 8. Dea Putri, Am.Keb
4. Endah Indriyati, AMK 9. Tiara Kartika D, Am.Keb
5. Yuni Novita R, AM.Keb
Untuk melakukan PEMERIKSAAN TES KEHAMILAN,

PEMERIKSAAN HB,
PEMERIKSAAN GULA DARAH
PEMERIKSAAN URIN PROTEIN
Selama Pranata laboratorium tidak berada di tempat dan dalam kondisi “urgent”.
Kepala UPTD Puskesmas Pranata laboratorium UPTD Puskesmas
dr. Yuni Astuti

NIP. 19730611 200212 2 004
Nama :
NIP :-
Jabatan :
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada staf di Ruang Rekam Medis
1. Arifatus Sofiyah 7. Bambang
2. Anisah 8. Muslimin
3. Masruchin 9. Bambang P
4. Slamet Riyanto 10. Taufiq H
5. Agung S 11. Sri Hartatin, SKM
6. Sri Khayatun 12. Juhari
Untuk melakukan mengambil RM dari tempatnya, mengisi identitas pasien di RM,

mendistribusikan RM, memeriksa kelengkapan isi RM, mengembalikan RM ke tempat
semula.
Selama proses pelayanan.
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Rekam Medis

NIP. 19771124 200701 2 010

22) 2.3.9.2 SK Penedelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

22) 2.3.9.2 SK Penedelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN KOTA SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa untuk merespon kebutuhan dan meningkatkan kepuasan

KESATU : Pendelegasian wewenang di UPTD Puskesmas Ngemplak Simongan

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

I. Pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab Upaya

II. Pendelegasian Wewenang Penanggungjawab Upaya kepada Pelaksana

III. Pendelegasian Wewenang Koordinator Program kepada Pelaksana

IV. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

V. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis.

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

DIANA EKA RATNASARI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diana Eka Ratnasari

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Penanggungjawab Upaya

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Retty Kustiyani, SH

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Perencanaan, Divisi Umum

Selama KaSubBag TU tidak berada di tempat

dr. Diana Eka Ratnasari Retty Kustiyani, SH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selama Penanggung Jawab UKM tidak berada di tempat

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selama Penanggung Jawab UKP tidak berada di tempat

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada penanggung jawab pustu

Selama Penanggung Jawab Jaringan Fasyankes dan Jejaring Puskesmas tidak

dr. Diana Eka Ratnasari

Selama Koordinator UKM KIA tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Selama Koordinator UKM Gizi tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selama Koordinator UKM P2P tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Promkes

Selama Koordinator UKM Promkes tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Kesling

Selama Koordinator UKM Kesling tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selama Koordinator UKM UKS tidak berada di tempat.

dr.Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selama Koordinator UKM Lansia tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada pelaksana UKM Perkesmas

Selama Koordinator UKM Perkesmas tidak berada di tempat.

dr. Diana Eka Ratnasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Ruang

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR