FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. I . P
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Honor
Suku Bangsa : Dayak bakumpai
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :O
No. Rekam Medis : 30.86.xx
Tanggal masuk : 21 oktober 2021
Tanggal pengkajian : 22 oktober 2021
Diagnosa medis : Ca Recti
Alamat : Jl.Tengku Umar

b. Identitas Penanggung
Jawab Nama : Tidak di kaji
Umur : Tidak dikaji
Jenis Kelamin : Tidak dikaji
Agama : Tidak dikaji
Pendidikan : Tidak dikaji
Pekerjaan : Tidak dikaji
Suku Bangsa : Tidak dikaji
Hubungan Dg Klien : Tidak dikaji
Alamat dan No.HP : Tidak dikaji

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri
P : Akibat benjolan pada anus
Q: Seperti di tarik-tarik
R: Bagian anus
S: Skala 8
T: Dari 2-3 bulan yang lalu
Pasien mengeluh nyeri pada benjolan anus dengan skala 8 seperti ditarik-tarik
b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS): Pasien mengatakan nyeri anus sejak 2-
3 bulan lalu. Terdapat benjolan pada anus,
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga mengalami
penyakit yang sama atau yang lainnya .

3. Pemeriksaan Fisik
 a. Kesan Umum / Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, terbaring ditempat tidur
,terpasang kantong colostomi dibagian kiri ,terpasang kateter, terpasang infus RL
ditangan kanan 20 tpm menetes dengan lancar , terpasang selang NGT , dan terpasang
oksigen mask 5 liter/menit
b. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36.8˚C Nadi : 98 kali/menit
Tekanan darah : 107/68 mmHg Respirasi : 20 kali/menit
Tinggi badan : 152 cm Berat Badan : 50 kg
c. PemeriksaanKepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
1. Bentuk Kepala : Simetris tidak ada benjolan
2. Rambut : Tampak kusam dan rontok
3. Warna : Hitam
4. Pipi : Simetris tidak ada masalah
5. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris kanan kiri
b. Konjuctiva dan sklera : Berwarna kemerahan dan warna putih
c. Pupil : Isokor
6. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris dan normal tidak ada
masalah
b. Lubang Hidung : Normal tidak ada benjolan
c. Cuping Hidung : Normal
7. Telinga : Simetris dan pendengaran baik
8. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Tampak kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi tampak berjamur
9. Leher : Tidak ada kelenjar tiroid dan tidak ada benjolan
d. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :
1. Kebersihan : Cukup bersih
2. Warna : Sawo matang
3. Turgor : <2 detik
4. Kelembaban : Lembab
5. Kelainan pada Kulit : Tidak ada
e. Pemeriksaan kuku
1. Kebersihan : Tampak pendek dan sedikit hitam dibawah ujung kuku
f. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) :
g. Pemeriksaan Thorak / Dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan
 Frekuensi : 20x/menit
 Irama : NSR( Normal Sinus Ritme)
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Vesikuler
b. Perkusi : dug,dumg normal
 3. Auskultasi : Normal ,vesikuler
4. Pemeriksaan Jantung : Bunyi jantung S1-S2 normal
h. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk Abdomen : Supel
2. Benjolan/massa : Terdapat kantong kolostomi pada bagian kiri
b. Auskultasi
1. Peristaltik Usus : Bising usus 18x/menit
c. Palpasi
1. Tanda nyeri tekan : Tidak ada
2. Benjolan/massa : Tidak ada
3. Tanda-tanda Ascites : Tidak ada
4. Hepar : Tidak dikaji
5. Lien : Tidak dikaji
d. Perkusi
Suara Abdomen : Tidak dikaji
i. Genetalia : Terdapat benjolan pada labia majora dan terpasang kateter
j. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
1. Kesimetrisan otot : Simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan Edema : Tidak ada edema
3. Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
k. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secarakwantitatif)/ GCS
 Mata : 4 Membuka mata secara spontan
 Verbal : 5 Orientasi baik
 Motorik : 6 Mematuhi perintah
 Total : 15
2. Fungsi Motorik : Tubuh pasien dapat di gerakkan
3. Fungsi Sensorik : Tubuh pasien berespon ketika diberi rangsangan
4. Refleks
a. Refleks Fisiologis : Tidak dikaji
b. Refleks Patologis : Tidak dikaji

l. Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

A Pola Makan
1 Makan
a. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
b. Jenis Nasi lapapan ,sayuran Susu cair 200cc
c. Porsi 1 porsi tiap makan 1 cup
d. Cara Dimakan/oral Menggunakan selang NGT
e. Keluhan Tidak ada keluhan
2 Minum
a. Frekuensi 5-7 gelas perhari 2x air gula 100cc dan air
b. Jenis Air mineral mineral 50 cc
 c. Cara Diminum/Oral Menggunakan selang NGT

B Pola Eliminasi
1 BAB
a. Frekuensi 1x sehari
b. Konsistensi Lembek
c. Warna Kecoklatan
d. Bau Amoniak
e. Cara Normal
f. Keluhan Tidak ada Sulit bab, menggunakan
pampers
2 BAK
a. Frekuensi 4-5x sehari
b. Warna Orange Orange
c. Bau Amoniak Amoniak
d. Cara Normal Menggunakan kateter
e. Keluhan Tidak ada Sulit BAK
C Pola Istirahat Tidur
1 Siang Jam 14.00 wib Jam 14.25 wib
2 Malam Jam 22.00 wib Jam 22.00 wib
D Personal Hygine
1 Mandi 2-3x sehari 1x sehari
2 Gosok Gigi 2x sehari 1x sehari
3 Ganti Pakaian 2x sehari 1x sehari
4 Cara Dipasang Di alaskan dan
diselimutkan
5 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak bisa melakukan
personal Hygine ,dibantu
perawat .

B. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi: penampilan, status emosi, konsep diri
(body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan, interaksi sosial :
Pasien tampak sedih dan penampilan tidak rapi
2. Data sosial : Tidak di kaji
3. Data Spiritual : Tidak dikaji

C. Data Penunjang (meliputi Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik)

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. TGL 30-09-2021 Negatif Negatif
RAPID ANTIGEN SARS
COV -2
2. TGL 2-10-2021
Glukosa sewaktu 79 <200 mg/dl
Albumin 2,28 3,5-5,5 g/dl
Natrium (Na) 131 135-148 mmol/l
Kalium (K) 3,9 3,5-5,3 mmol/l
Calcium (Ca) 1,30 0,98-1,2 mmol/l

3. TGL 4-10-2021 -Massa padat irreguler

CT SCAN ABDOMEN memenuhi lumen colorectal
DENGAN KONTRAS sampai setinggi S1,obstruksi
total pada colo rectal,massa
tampak infiltrasi ke jaringan
sekitarnya dan melekat ke
uterus bagian posterior
-Organ hepar ,pancreas ,gall
,bladder,lien ginjal,vu
normal .
-Gaster normal, usus-usus
tidak dilatasi dan distensi
-Tampak lesi atau massa
bejolan padat multipel
bentuk bulat oval yang
menonjol ke dinding
abdomen inguinal kanan ,
pasca pemberian kontras
tampak enhancemen ukuran
terbesar 4,3 cm x 5,9 cm
-Paraaorta dan parailiaka
baik
-Tidak tampak asites
maupun efusi pleura
-Tulang vertebra lumbal
pelvis normal
4. TGL 08-10-2021 Jantung CTR <50% , arcus
PEMERIKSAAN X aorta normal,trachea letak
FOTO THORAKS PA sentral,paru tampak bercak
infiltrat pada perihiller paru
kanan dan kiri . Diafragma
dan sinus baik . Tulang dan
jaringan lunak baik.
Kesan : Bronchopneumonia
bilateral
5.TGL 11-10-2021 -Cor tidak membesar,CRT
HASIL PEMERIKSAAN <50%, aorta normal ,trachea
X-ray Foto Thorak AP di tengah.
-Sinuses costofrenikus dan
diafragma normal
-Pulmo:hili normal
 ,corakan bronkhovaskuler
meningkat
-Tampak subpleural GGO
pada lapang bawah paru
kanan
-Jaringan lunak dan tulang
dinding dada tidak tampak
kelainan .

2. Terapi : Obat/ infus/ injeksi

No Nama Obat Dosis dan Indikasi
Cara
Pemberian
21/10/2021 Meropeneum 2x1 gr Untuk mengatasi infeksi bakteri
Jam 15:30
1
Jam Ketrolac 3x30 mg Untuk meredakan peradangan dan nyeri
15:23:06
2
Jam Ranitidin 3x50 mg Untuk mengurangi produksi asam
15:23:06 lambung yang berlebihan
3
4 Fentanyl 500 mg Anti nyeri golongan opioid yang bekerja
dengan cara memblokir sinyal rasa sakit
pada sel saraf yang menuju otak
5 Nacl 0,9% 50 ml kec 2 Untuk menggantikan cairan tubuh yang
ml/jam hilang, mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
22/10/2021 Meropeneum 2x1 gr Untuk mengatasi infeksi bakteri
Jam 15:30
1
Jam Ketrolac 3x30 mg Untuk meredakan peradangan dan nyeri
15:23:06
2
Jam Ranitidin 3x50 mg Untuk mengurangi produksi asam
15:23:06 lambung yang berlebihan
3
4 Fentanyl 500 mg Anti nyeri golongan opioid yang bekerja
dengan cara memblokir sinyal rasa sakit
pada sel saraf yang menuju otak
5 Infus 100cc/4 jam untuk mengatasi hipoalbuminemia, yaitu
albumin rendahnya kadar albumin dalam darah
20%
 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Pasien mengeluh nyeri Infiltrasi tumor Nyeri kronis
P : Akibat benjolan pada
anus
Q: Seperti di tarik-tarik
R: Bagian anus
S: Skala 8
T: Dari 2-3 bulan yang lalu
DO : Terdapat massa padat
irreguler memenuhi lumen
colorectal sampai setinggi
S1, obstruksi total pada colo
rectal,massa tampak infiltrasi
ke jaringan sekitarnya dan
melekat ke uterus bagian
posterior
-Pasien tampak meringis.
- Pasien tampak gelisah
-Sikap protektif menghindari
nyeri
-Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
TTV:
Tekanan darah : 107/68
mmHg
Nadi: 98 kali/menit
SuhuTubuh: 36.8˚C
Respirasi: 20 kali/menit

2 DS :- Efek prosedur invasif Resiko infeksi

DO:
-Pasien tampak terpasang
selang NGT
- Pasien terpasang kateter
- Pasien terpasang kantong
kolostomi
- Pasien tampak jahitan luka
 operasi pada abdomen

3 DS: - Gangguan muskuloskeletal Defisit perawatan diri

DO: Pasien tidak mampu
mandi,mengenakan
pakaian,makan,ke
toilet,berhias secara mandiri
 Nama : Ny. I.P No. RM : 38.86.xx
Umur : 30 Tahun Diagnosa Medis : Tumor recti
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : ICU

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Evaluasi
Perencanaan Implementasi
Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 6 7
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri Observasi -Mengidentifikasi S : Pasien
berhubungan tindakan Tindakan : -Untuk mengetahui lokasi,karakteristik, mengatakan
dengan keperawatan Observasi tingkat nyeri durasi,frekuensi,ku nyeri
Infiltrasi tumor selama 3x24 jam -Identifikasi -Untuk mengetahui alitas,intensitas berkurang
maka tingkat nyeri lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensit ada tidaknya nyeri dan skala dengan skala
menurun dengan as nyeri dan skala nyeri efeksamping obat nyeri 6
kriteria hasil : -Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik -Memonitor efek O: Pasien
-Meringis menurun Terapeutik -Untuk memberikan samping tampak
-Gelisah menurun -Fasilitasi istirahat dan tidur rasa aman dan penggunaan tenang
-Sikap protektif -Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam nyaman analgetik A: Masalah
menurun pemilihan strategi meredakan nyeri -Untuk mengetahui Terapeutik teratasi
-Mampu Edukasi strategi pereda nyeri -Memfasilitasi sebagian
melakukan -Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri Edukasi istirahat dan tidur P:Intervensi
aktivitas -Jelaskan strategi meredakan nyeri -Agar pasien -Mertimbangkan dilanjutkan
Kolaborasi mengetahui ,penyebab jenis dan sumber
 -Pemberian analgetik ,periode,dan pemicu nyeri dalam
nyeri pemilihan strategi
-Agar pasien mampu meredakan nyeri
meredakan nyeri Edukasi
secara mandiri -Menjelaskan
Kolaborasi penyebab,periode,d
Untuk meredakan an pemicu nyeri
nyeri -Melaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
Memberikan
analgetik

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Observasi -Memonitor tanda S:-
berhubungan tindakan Observasi -Untuk mengetahui dan gejala infeksi O:- Terdapat
-Monitor tanda dan gejala infeksi proses terjadinya
dengan Efek keperawatan selama -Mencuci tangan luka operasi
Terapeutic infeksi
prosedur invasif 3x24 jam maka sebelum dan dibagian
-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
tingkat infeksi Terapeutik sesudah kontak abdomen
lingkungan dan pasien
menurun -Untuk mengetahui dengan lingkungan -Terdapat
Kriteria hasil: Edukasi mengurangi resiko dan pasien kantong
-Tingkat infeksi -Jelaskan tanda dan gejala infeksi terinfeksi kolostomi
menurun -Menjelaskan tanda
Kolaborasi Edukasi dan gejala infeksi pada
-Integritas kulit dan -Kolaborasi pemberian obat -Untuk mengetahui abdomen
-Berkolaborasi
jaringan membaik apakah ada tanda dan bagian kiri
gejala yang pemberian obat
Perawatan Area Insisi
 Observasi mempengaruhin -Memperiksa lokasi -Terpasang
tubuh pasien insisi adanya kateter
-Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak
Kolaborasi
kemerahan, bengkak
Terapeutik Untuk mengetahui A: Masalah
-Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat dengan benar apakah -Membersihkan area belum teratsi
ada efek samping dari P: Intervensi
insisi dengan
obat yang diberikan dilanjutkan
Observasi pembersih yang
Untuk mengetahui tepat
lokasi insisi adanya
kemerahan dan
bengkak
Terapeutik
Untuk mencegah atau
mematikan bakteri
yang berada di dalam
tubuh

3 Defisit Setalah dilakukan Observasi Observasi Observasi S:-

perawatan diri tindakan -Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan -Untuk mengetahui -Mengidentifikasi O: Pasien
berhubungan keperawatan -Monitor kebersihan tubuh jenis bantuan yang jenis bantuan yang belum
dengan selama 3x24 jam -Monitor integritas kulit dibutuhkan dibutuhkan mampu
Gangguan diharapkan Terapeutik -Untuk mengetahui -Memonitor melakukan
muskuloskeletal perawatan diri -Sediakan peralatan mandi sejauh mana pasien kebersihan tubuh perawatan
meningkat dengan -Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman mampu -Memonitor diri secara
kriteria hasil: Edukasi membersihkan tubuh integritas kulit mandiri
-Kemampuan -Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi -Untuk mengetahui Terapeutik A: Masalah
mandi meningkat terhadap kesehatan integritas kulit -Menyediakan belum teratsi
-Mempertahankan Terapeutik peralatan mandi P: Intervensi
kebersihan diri -Untuk memudahkan -Menyediakan dilanjutkan
meningkat pasien dalam lingkungan yang
menggunakan aman dan nyaman
peralatan mandi Edukasi
-Untuk memberikan -Menjelaskan
lingkungan yang aman manfaat mandi dan
dan nyaman dampak tidak
Edukasi mandi terhadap
-Agar pasien kesehatan
mengetahui manfaat
mandi bagi kesehatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Sabtu,23 oktober 2021 Nyeri kronis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6
berhubungan dengan O: Pasien tampak tenang
Infiltrasi tumor A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Sabtu,23 oktober 2021 Resiko infeksi S:-

berhubungan dengan O:- Terdapat luka operasi dibagian abdomen
Efek prosedur invasif -Terdapat kantong kolostomi pada abdomen bagian
kiri
-Terpasang kateter
A: Masalah belum teratsi
P: Intervensi dilanjutkan

Sabtu,23 oktober 2021 Defisit perawatan diri S:-

berhubungan dengan O: Pasien belum mampu melakukan perawatan diri
Gangguan secara mandiri
muskuloskeletal A: Masalah belum teratsi
P: Intervensi dilanjutkan