Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pria 45 Tahun Dengan Sesak Napas, Batuk, dan Demam

Latar belakang

Seorang laki-laki berusia 45 tahun dengan riwayatinfeksi HIVdatang ke unit gawat darurat
dengan sesak napas progresif dan dispnea saat beraktivitas selama sebulan terakhir. Dia baru-
baru ini menderita batuk yang menghasilkan dahak putih. Hari ini, dia terbangun dengan suhu
101.0 °F (38.3 °C). Pasien melaporkan tidak ada nyeri dada, hemoptisis, ortopnea, dispnea
nokturnal paroksismal, palpitasi, atau pembengkakan ekstremitas bawah. Dia
mengembangkanseriawandalam 1-2 minggu sebelumnya dan juga mengalami anoreksia, dengan
penurunan berat badan 20 pon, selama 3 bulan terakhir.
Sisa ulasannya tentang sistem adalah negatif. Dia tidak melaporkan perjalanan atau kontak sakit
baru-baru ini. Dia tidak minum obat baru-baru ini dan memilih untuk menghentikannyarejimen
terapi HIV10 tahun yang lalu karena efek buruk diare parah. Pasien tidak merokok,
mengkonsumsi alkohol, atau menggunakan obat-obatan terlarang. Dia aktif secara seksual
dengan 1 pasangan dan menggunakan kondom secara tidak konsisten. Pasien tidak memiliki
alergi obat yang diketahui.

Pemeriksaan Fisik dan Work-up

Pada pemeriksaan fisik, suhu timpani pasien adalah 101,0°F (38,3°C). Denyut nadinya 136
kali/menit, dengan ritme teratur. Tekanan darahnya 100/70 mm Hg. Frekuensi pernapasan pasien
adalah 30 napas/menit, dengan saturasi oksigen 76% saat menghirup udara ruangan. Secara
umum, pasien adalah cachectic dan dyspneic. Dia memiliki selaput lendir kering, dengan plak
putih yang dapat dilepas di seluruh orofaring. Pemeriksaan kepala dan leher yang tersisa normal.
Pada auskultasi terdapat ronki bibasilar kasar. Dadanya tidak nyeri pada palpasi, beresonansi
dengan perkusi, dan mengembang secara simetris. Kecuali takikardia, temuan pemeriksaan
jantung normal.
Pemeriksaan abdomen dan neurologis biasa-biasa saja. Pasien tidak memiliki sianosis, clubbing,
atau edema pada ekstremitas. Kulitnya hangat, kering, dan bebas dari lesi atau ruam. Dia tidak
memiliki limfadenopati teraba.
Elektrokardiogram mengungkapkan sinus takikardia. Gas darah arteri pasien konsisten dengan
alkalosis respiratorik dan hipoksia. Rontgen dada menunjukkan tanda interstisial bilateral yang
meningkat difus, dan CT angiografi (CTA) dada menunjukkan kekeruhan ground-glass difus
tanpa limfadenopati atau emboli paru (Gambar 1 dan 2).

1
Jumlah sel darah putih adalah 5,2 × 103/μL. Jumlah CD4 limfosit adalah 38 sel/μL. Hasil
kuantitatif HIV-1 RNA polymerase chain reaction (PCR) adalah 1.710.000 eksemplar/mL.
Kultur darah dan urin rutin negatif. Spesimen dahak yang diinduksi dikirim untuk analisis.

2
Manakah dari berikut ini yang merupakan diagnosis yang paling mungkin?
A. Tuberkulosis paru-paru
B. Sarkoma kaposi
C. Limfoma
D. Pneumocystis jiroveciradang paru-paru
E. Cryptococcus neoformansradang paru-paru

Diskusi
Diagnosis dari Pneumocystis jiroveciradang paru-paru(PJP) didasarkan pada riwayat pasien,
pemeriksaan fisik, rontgen dada, CTA dada (meskipun tidak diperlukan untuk diagnosis), dan
pemeriksaan mikroskopis. Sampel sputum yang diinduksi pasien menunjukkan flora campuran
yang langka; sebagai hasilnya, spesimen lavage bronchoalveolar (BAL) diperoleh. Pengujian
antibodi fluoresen langsung dari spesimen BAL menunjukkan P jiroveci. Pengujian tambahan,
termasuk pewarnaan basil tahan asam pada dahak;Cryptococcus neoformanspengujian antigen
dan pengujian serologis fortoxoplasmosis dan sifilis. Kultur dahak untuk cytomegalovirus, jamur
patogen, Legionela pneumophilia, dan Mycoplasma pneumoniae negatif sehingga
mengesampingkan diagnosis alternatif.
P jiroveci, sebelumnya dikenal sebagai P carinii, telah direklasifikasi dari protozoa menjadi
organisme jamur dan merupakan salah satu infeksi terdefinisi AIDS yang paling umum.
Meskipun spesies Pneumocystis menyerupai protozoa secara morfologis, komposisi dinding sel
dan urutan nukleotida lebih merupakan karakteristik jamur. 1]Insiden PJP adalah 0,5% pada orang
yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 201-350 sel/µL dan 8% pada mereka dengan jumlah
CD4 <200 sel/µL.[2]Kelompok Studi Infeksi HIV Komplikasi Paru, yang mencakup lebih dari
1100 orang, menemukan bahwa 95% pasien dengan infeksi P jiroveci memiliki jumlah CD4 <
200 sel/µL. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa kategori penularan HIV, riwayat merokok,
dan usia tidak memprediksi perkembangan pneumonia.
Risiko mengembangkan PJP pada pasien kulit hitam adalah sepertiga dari yang terlihat pada
pasien kulit putih.3]Beberapa faktor risiko untuk pengembangan PJP pada pasien yang tidak
terinfeksi HIV telah diidentifikasi, termasuk keganasan, imunosupresi, dan transplantasi organ
padat. Imunomodulator (paling sering, kortikosteroid) dan terapi antibodi monoklonal juga
berhubungan dengan infeksi P jiroveci.4]
P jirovecitidak dapat dipertahankan di luar paru-paru inang, dan ini membatasi penelitian yang
melibatkan organisme. Selain itu, bentuk unik menginfeksi spesies hewan yang berbeda. P
jiroveci adalah nama resmi untuk Pneumocystis manusia, dan organisme ini tidak dapat
menginfeksi spesies hewan lain. Demikian juga, organisme yang ditemukan pada hewan lain
tidak dapat menginfeksi manusia. Meskipun penularan P jiroveci tidak dipahami dengan baik,
bukti saat ini mendukung penularan dari manusia ke manusia, mungkin melalui partikel di udara.
Rute ini lebih disukai daripada saran sebelumnya bahwa pneumonia berkembang dari reservoir P
jiroveci terkolonisasi yang diperoleh selama masa kanak-kanak. Bukti yang mendukung hal ini
termasuk pengamatan bahwa jenis organisme yang sama menginfeksi pasien transplantasi di
rumah sakit yang sama.[1]Begitu berada di dalam paru-paru inang, bentuk trofik haploid dari P
jiroveci diperkirakan menempel pada membran sel alveolar tipe 1, kemudian mengelompok
untuk berkonjugasi dan berkembang sebagai kista. Kista menghasilkan sporozoit intrakistik,
yang dilepaskan dan berdiferensiasi menjadi trofozoit. Salah satu mekanisme bertahan hidup
dalam paru-paru inang mungkin melibatkan menonaktifkan aktivitas fagositosis dan mengurangi
aktivasi makrofag alveolar.5]

3
Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang terinfeksi HIV denganP jirovecimemiliki lebih
sedikit neutrofil dan beban organisme yang lebih tinggi daripada pasien immunocompromised
yang tidak terinfeksi HIV. Pengamatan ini dapat menjelaskan perbedaan gambaran klinis PJP
yang diamati pada pasien dengan AIDS dibandingkan dengan mereka yang tidak AIDS.
Walaupun sistem imun pejamu membatasi dan membersihkan infeksi Pneumocystis, respon
inflamasi yang berlebihan menyebabkan cedera paru dan kerusakan alveolus, gangguan
pertukaran gas, dan gagal napas. Hampir semua pasien terinfeksi HIV datang dengan demam
bertahap, dispnea progresif, dan batuk yang biasanya tidak produktif. Mereka mungkin juga
mengalami nyeri dada, kedinginan, penurunan berat badan, dan kelelahan. Beberapa pasien tidak
menunjukkan gejala.
Temuan pemeriksaan fisik meliputi demam, takipnea, dan ronki atau ronki pada auskultasi;
namun, sekitar setengah dari pasien memiliki pemeriksaan dada yang normal. Berbeda dengan
pasien yang terinfeksi HIV, individu dengan sistem kekebalan yang terganggu akibat penyebab
lain hadir dengan kegagalan pernapasan akut yang sering membutuhkan ventilasi mekanis.
Gejala lain termasuk demam dan batuk nonproduktif, yang mungkin berhubungan dengan titrasi
atau dosis imunosupresan.4,5]Sebuah perbedaan dalam kematian pasien juga telah diamati.
Mortalitas pasien dengan AIDS dan infeksi PJP akut adalah 10%-20% dan secara signifikan
lebih tinggi pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanis. Angka kematian pada pasien
yang tidak terinfeksi HIV dengan PJP mendekati 30%-60%.[6]
PJP bisa sulit untuk didiagnosis pada awalnya. Tanda dan gejala pertama tidak spesifik dan
mungkin tidak kentara atau tidak khas pada mereka yang menerima obat profilaksis. Selain itu,
pasien immunocompromised mungkin koinfeksi dengan beberapa organisme. Karena P jiroveci
tidak dapat dikultur, evaluasi mikroskopis diperlukan untuk diagnosis definitif. Langkah pertama
dalam mendiagnosis PJP adalah memperoleh dahak yang diinduksi oleh inhalasi salin hipertonik,
yang memiliki hasil 55%-92%. Sensitivitas mungkin lebih rendah pada pasien yang
menggunakan pentamidin aerosol untuk profilaksis. Hasil negatif harus mendorong kinerja BAL,
tes yang lebih invasif dengan sensitivitas mulai dari 89% hingga 98%. Potensi komplikasi BAL
termasuk demam dan gagal napas.
Biopsi transbronkial biasanya tidak diindikasikan karena sensitivitas BAL yang tinggi dan
potensi komplikasi hemoptisis dan pneumotoraks. Demikian pula, biopsi jarum transtoraks
sangat sensitif, tetapi harus dihindari karena 30% insiden pneumotoraks. Biopsi bedah
torakotomi atau video-assisted thoracoscopic memiliki sensitivitas yang dilaporkan 100%, tetapi
jarang digunakan karena biaya dan invasifnya prosedur. Jika pasien diintubasi, aspirasi
endotrakeal menghasilkan sensitivitas 92%, biasanya membuat BAL tidak diperlukan. Sputum
atau aspirasi bronkial dapat diwarnai untuk bentuk trofik atau kistik P jiroveci. Studi
imunofluoresensi dengan antibodi monoklonal dapat mendeteksi bentuk trofik dan kistik dan
dapat meningkatkan sensitivitas spesimen dahak yang diinduksi. PCR dapat membantu
membedakan kolonisasi dari infeksi serta mengidentifikasi strain P jiroveci yang resistan
terhadap obat. Tes diagnostik lain yang mungkin adalah pengukuran kadar serum laktat
dehidrogenase (LDH); meskipun kadar serum yang normal membuat P jiroveci tidak mungkin,
kadar yang tinggi memiliki spesifisitas yang rendah.
Studi pencitraan awal yang tepat untuk pasien immunocompromised dengan gejala paru atau
konstitusional adalah x-ray dada 2-pandangan. Secara radiografis, PJP secara klasik tampak
sebagai infiltrat interstisial perihilar bilateral yang menjadi lebih luas dan dapat berkembang
menjadi konsolidasi selama beberapa hari; namun, beberapa temuan rontgen dada, termasuk

4
temuan normal, telah dijelaskan pada pasien HIV-positif dengan PJP. Temuan rontgen dada
sembuh dalam 2-4 minggu dengan pengobatan yang tepat. Cedera parenkim dapat menyebabkan
temuan radiografi abnormal yang menetap. Hingga 10% -39% pasien mungkin memiliki rontgen
dada yang normal. Temuan yang kurang umum termasuk nodul parenkim, pneumatokel,
konsolidasi fokal, bronkoektasis, dan pneumotoraks. Pneumotoraks terkait PJP spontan memiliki
angka kematian yang lebih tinggi.
Tomografi dada resolusi tinggi (HRCT) dapat membantu diagnosis jika rontgen dada negatif dan
kecurigaan klinis tetap tinggi. Temuan HRCT dari kekeruhan atenuasi ground-glass dicatat
ketika eksudat mengisi alveoli tanpa obstruksi arsitektur paru yang mendasarinya. 6]Satu studi
melaporkan sensitivitas 100% dengan spesifisitas 89% dengan adanya densitas ground-glass
yang tidak merata atau nodular pada HRCT.4]Diagnosis banding kekeruhan ground-glass
meliputi edema paru, toksisitas obat, hipersensitivitas, pneumonitis, sindrom gangguan
pernapasan akut, sindrom gangguan pernapasan akut, limfoma, sarkoma Kaposi, dan infeksi paru
oportunistik lainnya. Konsolidasi fokal adalah temuan yang kurang umum. Meskipun HRCT
tidak menegakkan diagnosis, studi negatif dapat mengecualikan diagnosis. Pemeriksaan
pencitraan lain yang sangat sensitif adalah pemindaian galium-67 sitrat, yang menunjukkan
pengambilan difus dan intens pada pasien dengan PJP. Spesifisitas rendah, penundaan hasil 2
hari, dan biaya membatasi kegunaan tes ini. Infeksi P jiroveci yang terjadi meskipun penggunaan
terapi profilaksis yang tepat dapat mengakibatkan sensitivitas yang lebih rendah dan temuan
pencitraan atipikal.4,5]
Pengobatan pilihan untuk infeksi PJP akut adalah trimetoprim-sulfametoksazol selama 21 hari.
Dosis yang dianjurkan untuk penyakit ringan atau sedang adalah 320 mg trimetoprim dan 1600
mg sulfametoksazol setiap 8 jam. Penyakit yang parah membutuhkan terapi parenteral. Untuk
pasien dengan alergi obat sulfa, terapi alternatif meliputi pentamidin parenteral, atovakuon,
dapson-trimetoprim, atau klindamisin-primakuin. Pengobatan empiris untuk PJP tidak dianjurkan
di era terapi antiretroviral (ART) yang sangat aktif karena kekhawatiran akan prevalensi PJP
yang lebih rendah atau presentasi atipikal pada mereka yang menerima ART atau terapi
antibiotik profilaksis dan potensi kekhawatiran terhadap toksisitas obat. Terapi tambahan dengan
kortikosteroid sistemik telah terbukti meningkatkan hasil klinis dan angka kematian pada pasien
terinfeksi HIV dengan gejala PJP sedang hingga berat tanpa meningkatkan risiko infeksi
oportunistik lainnya. Secara khusus, pasien terinfeksi HIV dengan tekanan parsial oksigen arteri
< 70 mm Hg saat menghirup udara ruangan atau gradien alveolar-arteriolar > 35 telah terbukti
mendapat manfaat dari penambahan kortikosteroid. Regimen prednison yang direkomendasikan
termasuk 40 mg dua kali sehari selama 5 hari, 40 mg setiap hari selama 5 hari berikutnya, dan 20
mg selama 10 hari berikutnya. 35 telah terbukti mendapat manfaat dari penambahan
kortikosteroid. Regimen prednison yang direkomendasikan termasuk 40 mg dua kali sehari
selama 5 hari, 40 mg setiap hari selama 5 hari berikutnya, dan 20 mg selama 10 hari berikutnya.
35 telah terbukti mendapat manfaat dari penambahan kortikosteroid. Regimen prednison yang
direkomendasikan termasuk 40 mg dua kali sehari selama 5 hari, 40 mg setiap hari selama 5 hari
berikutnya, dan 20 mg selama 10 hari berikutnya.7]
Profilaksis terhadap PJP pada pasien terinfeksi HIV dimulai ketika jumlah CD4 < 200 sel/µL.
Indikasi lain termasuk riwayat kandidiasis orofaringeal atau PJP. Profilaksis dihentikan bila
jumlah CD4 meningkat di atas 200 sel/L selama 3 bulan, seperti yang mungkin terjadi sebagai
respons terhadap ART, dan dimulai kembali jika jumlah CD4 menurun di bawah ambang batas.
Agen profilaksis pilihan adalah trimetoprim-sulfametoksazol. Alternatif termasuk dapson,

5
pentamidin aerosol, dan atovaquone. Untuk pasien yang tidak terinfeksi HIV, terapi
imunosupresif merupakan indikasi untuk profilaksis.8]
Penggunaan trimetoprim-sulfametoksazol mungkin dibatasi karena beberapa alasan. Pasien
dengan alergi obat sulfa mungkin tidak mentoleransi trimetoprim-sulfametoksazol. Beberapa
penelitian telah menunjukkan hubungan antara profilaksis trimetoprim-sulfametoksazol yang
gagal dan pengobatan pada pasien dengan mutasi gen dihidropteroat sintase (DHPS), yang
mengkodekan enzim biosintesis folat yang dihambat oleh sulfametoksazol. Resistensi terhadap
obat-obatan lain juga muncul pada pasien yang menerima terapi profilaksis.9]Strain P jiroveci
dengan mutasi pada sitokrom b, target atovaquone, telah diamati. Beberapa penelitian telah
membahas kekhawatiran tentang penggunaan trimetoprim-sulfametoksazol oleh pasien yang
diobati dengan metotreksat dan gagal menunjukkan perkembangan myelosupresi parah dengan
profilaksis.5] Namun, pedoman pengobatan merekomendasikan suplementasi folat atau
leucovorin dengan hitung darah lengkap dan pemantauan tes fungsi hati.
Pasien dalam kasus ini dirawat dan dirawat dengan trimetoprim-sulfametoksazol parenteral,
lancip prednison, dan oksigen tambahan. Pasien dialihkan ke trimetoprim-sulfametoksazol oral
dan akhirnya beralih ke atovakuon untuk profilaksis. Dia menerima obat kumur nistatin dan
flukonazol untuk sariawan. Sejak keluar, dokter perawatan primer baru dan dokter penyakit
menular telah memandu perawatan lanjutan pasien, termasuk memulai lamivudine, ritonavir,
atazanavir, dan abacavir untuk terapi antiretroviral.

Pertanyaan 1 dari 2
Seorang pasien HIV-positif yang memiliki jumlah CD4 70 sel/uL datang dengan dispnea
progresif, demam ringan, dan batuk tidak produktif. Manakah dari berikut ini yang merupakan
tes diagnostik pertama yang paling tepat di instalasi gawat darurat?
A. Rontgen dada
B. HRCT
C. Bilas bronkoalveolar
D. MRI dengan kontras
E. Pengukuran gas darah arteri

Soal 2 dari 2
Pasien didiagnosis PJP dan mendapat terapi trimetoprim-sulfametoksazol selama 21 hari.
Manakah dari pernyataan berikut tentang terapi profilaksis untuk Pneumocystis jiroveci yang
benar?
A. Profilaksis harus dimulai dan dilanjutkan seumur hidup pasien
B. Profilaksis harus dimulai dan dihentikan setelah jumlah CD4 pasien di atas 100 sel/µL
C. Profilaksis harus dimulai dan dihentikan setelah jumlah CD4 pasien di atas 150 sel/µL
D. Profilaksis harus dimulai dan dihentikan setelah jumlah CD4 pasien di atas 200 sel/µL
selama 3 bulan
E. Profilaksis dengan trimetoprim-sulfametoksazol harus dihindari pada pasien yang
menggunakan metotreksat karena risiko myelosupresi berat.

Studi pencitraan awal yang tepat untuk pasien immunocompromised dengan gejala paru atau
konstitusional adalah x-ray dada 2-pandangan. Secara radiografis, PJP secara klasik tampak
sebagai infiltrat interstisial perihilar bilateral yang menjadi lebih luas dan dapat berkembang
menjadi konsolidasi selama beberapa hari; namun, beberapa temuan rontgen dada, termasuk

6
temuan normal, telah dijelaskan pada pasien HIV-positif dengan PJP. HRCT dapat membantu
diagnosis jika rontgen dada negatif dan kecurigaan klinis tetap tinggi. Temuan HRCT dari
kekeruhan atenuasi ground-glass dicatat ketika eksudat mengisi alveoli tanpa obstruksi arsitektur
paru yang mendasarinya. Gas darah arteri dapat membantu menentukan tingkat keparahan
penyakit dan memandu pengobatan, tetapi bukan merupakan tes diagnostik untuk PJP.
Profilaksis terhadap P jiroveci harus dimulai ketika jumlah CD4 di bawah 200 sel/µL. Setelah
jumlah CD4 meningkat di atas 200 sel/µL selama 3 bulan, profilaksis dapat dihentikan.
Profilaksis harus diberikan kembali jika jumlah sel menurun di bawah ambang batas ini
REFERENSI:
1. Lu JJ, Lee CH. Pneumonia pneumosistis. J Formos Med Assoc. 2008;107:830-842.
2. Phair J, Muñoz A, Detels R, dkk. Risiko pneumonia Pneumocystis carinii di antara pria
yang terinfeksi human immunodeficiency virus tipe 1. Multicenter AIDS Cohort Study
Group. N Engl J Med. 1990;322:161-165.
3. Stansell JD, Osmond DH, Charlebois E, dkk. Prediktor Pneumocystis carinii pneumonia
pada orang yang terinfeksi HIV. Komplikasi Paru Kelompok Studi Infeksi HIV. Am J
Respir Crit Care Med. 1997;155:60-66.
4. Luks AM, Neff MJ. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Perawatan pernapasan.
2007;52:59-63.
5. Krajcek BJ, Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia: konsep terkini dalam
patogenesis, diagnosis, dan pengobatan. Clin Dada Med. 2009;30:265-278, vi.
6. Pop SM, Kolls JK, Steele C. Pneumocystis: pengenalan kekebalan dan penghindaran. Int
J Biochem Sel Biol. 2006;38:17-22.
7. Demirkazik FB, Akin A, Uzun O, dkk. Temuan CT pada pasien immunocompromised
dengan infeksi paru. Diagnosa Interv Radiol. 2008;14:75-82.
8. Kovacs JA, Masur H. Efek kesehatan yang berkembang dari Pneumocystis: seratus tahun
kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan. JAMA. 2009;301:2578-2585.
9. Tasaka S. Kemajuan Terbaru dalam Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumocystis
Pneumonia. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2020 Apr;83(2):132-40.