ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN TB PARU
DI RUANG RAWAT INAP GARDENIA
RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Dosen Pengampu :
Ns. Yuyun Christyanni, S. Kep, M. Kep

OLEH :
SUSI SUSANTIE
PO.62.20.1.19.433

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA
2020/2021
BIODATA
Nama : Tn.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tamat SD/sederajat
Alamat : Jl.Mangkuraya RT/RW 001/001 Kereng Bangkirai

No. Register :18.xx.xx

Tanggal MRS :27-01-2021
Tanggal Pengkajian :01-02-2021
Diagnosa Medis :TB.Paru on terapi kategori II fase lanjutan, DM Tipe II

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Nyeri perut sebelah kiri bawah ,batuk,badan lemah ,muntah 3 kali pada saat dirumah sebelum
masuk rumah sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri ulu hati

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pernah menderita TB Paru pada tahun 2014,lalu kambuh lagi pada tanggal 27 januari 2021

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak di temukan riwayat dalam keluarga yang pernah mengalami TB.Paru atau penyakit
menular .

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelum sakit : Normal ,3 porsi sehari selalu habis.

Setelah sakit:
1. Jumlah dan jenis makanan : 1 paket nasi sayur lauk pauk

2. Waktu Pemberian Makan : Pagi, siang dan malam

3. Jumlah dan Jenis Cairan : 1-2 gelas air putih tiap makan

4. Waktu Pemberian Cairan : Pagi ,siang dan malam

 5. Pantangan :Tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum : Tidak ada
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Sedikit mual
d. Tidak dapat makan sendiri : Dapat makan sendiri

B. POLA ELIMINASI :

Sebelum sakit : Lancar/normal 3 kali sehari dengan syarat kotoran tidak terlalu keras atau
encer
Setelah sakit:
1. BAB : Lancar/normal
2. BAK : Lancar/normal
3. Kesulitan BAB/BAK: Tidak ada
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit : Normal

Setelah sakit:
1. Waktu tidur : Tidak ada kendala
2. Waktu Bangun : Tidak ada kendala
3. Masalah tidur : Tidak ada kendala

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit : Bisa dilakukan sendiri

Setelah sakit:
1. Pemeliharaan Badan: Dilakukan sendiri sambil dibantu istri

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Bisa dilakukan sendiri

3. Pemeliharaan Kuku : Di bantu oleh istri

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit : Bisa beraktivitas seperti biasa dan berinteraksi dengan orang lain
Setelah sakit:
a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Sulit untuk berinteraksi dengan
orang lain karena dalam keadaan sakit,dan lemah.

F. AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit : Nyaman tidak ada kendala
Setelah sakit : Kurang nyaman karena dalam keadaan sakit
G. OKSIGENASI
Sebelum sakit : Tidak ada

Setelah sakit: Diberikan infus NaCL 0,9% 20 tpm

H. SPIRITUAL
Sebelum sakit : Rutin sholat lima waktu

Setelah sakit : Rutin sholat dalam posisi yang berbeda dari sebelumnya (sholat sambil
berbaring/duduk)

I. SEKSUAL
Sebelum sakit : Tidak dapat di kaji
Setelah sakit : Tidak dapat di kaji

J. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit : Tidak ada

Setelah sakit : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :Terlihat lemah,pucat,dan kurus
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 35,9 C Nadi :88 kali/menit
Tekanan darah : 150./102 mmHg Respirasi : 24 kali/menit

Tinggi badan :140 cm Berat Badan : 40 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
b. Bentuk Kepala : Bulat,kepala simetris tidak ada benjolan
c. Rambut : Warna hitam
d. Warna : Kusam

2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kanan kiri
b. Konjuctiva dan scelera : anemis dan normal berwarna putih
c. Pupil : Normal /unisokor

3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Tidak bermasalah
b. Lubang Hidung : Tidak bermasalah
c. Cuping Hidung : Tidak bermasalah
4. Telinga : Bersih dan pendengan baik

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : Kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Bersih
 6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : Normal ,tidak ada benjolan
D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :
a. Kebersihan : Bersih
b. Warna : Sawo matang
c. Turgor : Normal
d. Kelembaban : Kering
E. Kelainan pada Kulit : Tidak ada

F. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) : Tidak dapat dikaji (Laki-laki)

G. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Dada simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : 24 kali/menit
- Irama : Normal

e. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus): Tidak di kaji

b. Perkusi : Tidak di kaji

c. Auskulasi
- Suara nafas : tidak di kaji

- Suara tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung : tidak di kaji

H. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : tidak di kaji
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak di kaji

- Benjolan/massa : tidak di kaji

- Tanda-tanda Ascites : tidak di kaji

- Hepar : tidak di kaji

- Lien : tidak di kaji

 d. Perkusi
- Suara Abdomen : tidak di kaji

I. Genetalia :
Tidak dikaji

J. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisan otot : simetris /normal

b. Pemeriksaan Edema : tidak di kaji

c. Kekuatan otot : 5 5 seimbang

5 5

K. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : Orientasi penuh
E : (4) Spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa di rangsang
V: (5) Orientasi baik ,bicaranya jelas
M: (6) Mengikuti perintah pemeriksa
2. Fungsi Motorik : Bantuan minimal
Fungsi Sensorik : Penglihatan normal,penciuman normal,dan pendengan normal
Refleks :
a. Refleks Fisiologis : tidak di kaji
b. Refleks Patologis : tidak di kaji

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
Tanggal 26 januari 2021
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa –sewaktu 198 mg/dI <200
Glukosa -puasa mg/dI 65-100
Glukosa -2 jam PP mg/dI <140
Ureum 29 mg/dI 21-53
Creatinin 0,82 30mg/dI 0,7-1,5
Asam urat mg/dI L:4,0-7,0:P:2,4-5,7
Kolesterol total mg/dI <200
Trigliserida mg/dI <165
HDL mg/dI >40
LDL mg/dI <180
SGOT/AST U/L L<37;P<31
SGPT/ALT U/L L<42;P<32
Albumin g/dI 3,5-5,5
Troponin I Ng/ml <0,30
HbsAg (-)/Negatif
HbsAb (-)/Negatif
Anti –HCV (-)/Negatif
Dengue IgG (-)/Negatif
 Dengue IgM (-)/Negatif
Dangue NS1 (-)/Negatif
Malaria (-)/Negatif
CT Menit 4-10 menit
BT Menit 1-3 menit
CRP mg/L <10

2. Rontgen : Thorax AP/PA

Pemeriksaan radiologi
-Curiga atelektasi atau fibrosis paru kiri
-Pneumonia bilatera kemungkinan proses tb paru lama aktif
-Curiga ada effusi hemithoraks kiri

3. ECG :

4. USG : Tidak di lakukan

5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

a. Diberikan infus NaCL 0,9 % 20 tpm
b. Obat oral antasida 1
c. Infus RL 1000 cc/24 jam
d. Injeksi metocloperamid 3x 10 mg (IV)
e. Injeksi omeprazole 40 mg 2x40 mg (IV)
f. Injeksi lavemir 0-0-12 IV/SC
j. Injeksi novorapid 3x4 IV/SC
k. P/o = Levoloxacim 1x 500mg
l. N.Ace 200 3x1
n. Pct 500 3x1
o. Aspar-K 3x1 01/02

1. Analisa data

N DATA MASALAH PENYEBAB

O
D
X
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen biologis (iritasi mukosa
daerah ulu hati dan perut sebelah kiri lambung)
bawah
P : nyeri dirasakan terus menerus
Q : seperti diremas-remas
R : ulu hati dan perut bagian bawah
kiri
S : skala 4
T : Klien berusaha mengurangi
gerakan agar nyeri tidak terasa
DO : Pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman mengiringi wajahnya
2 DS : Pasien mengatakan lemas,mual Ketidakseimbangan Menurunnya nafsu makan mual
dan muntah pada saat makan dan nutrisi kurang dari dan muntah
minum kebutuhan tubuh
DO : Pasien terlihat lemah ,pasien
terpasang NaCL 0,9% 20 tpm
3 DS : Pasien mengatakan kurang Defisit Kurang pengetahuan (proses
mengerti tentang penyakitnya pengetahuan penyakit )
DO: Pasien tampak bigung
Pasien mengatakan kurang mengerti
tentang penyakitnya
4 DS:- Resiko infeksi Agen cidera fisik tindakan
D : Terpasang infus RL 20 tpm infasif
ditangan kanan

2. Diagnosa keperawatan
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen biologis (iritasi mukosa lambung) ditandai
 dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut sebelah kiri bawah
P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas
R : Pasien mengatakan nyeri di ulu hati dan perut bagian bawah kiri
S : Pasien mengatakan skala 4
T : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri tidak terasa
DO : Pasien tampah gelisah dan tidak nyaman mengiringi wajahnya
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
menurunnya nafsu makan dan mual muntah
DS : Pasien mengatakan lemas,mual dan muntah pada saat makan dan minum
DO : Pasien terlihat lemah ,pasien terpasang NaCL 0,9% 20 tpm
3
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan (proses penyakit) di
tandai dengan
DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
DO: Pasien tampak bigung
Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya
4
Resiko infeksi dengan faktor agen cidera fisik (tindakan inisiatif ) ditandai dengan
DS:-
DO : Terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan

3. Rencana keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN
KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Nyeri akut Setelah di lakukan 1.Observasi 1.Mengidentifikasi
berhubungan tindakan tingkat nyeri nyeri untuk
dengan Agen keperawatan klien secara melakukan

biologis (iritasi selama 1 x 30 konferhensif intervensi

mukosa lambung) menit diharapakan baik meliputi 2.mengetahui

ditandai dengan nyeri berkurang frekuensi, perkembangan

DS : Pasien atau hilang dengan lokasi, kondisi klien

mengatakan nyeri kriteria hasil : intensitas, 3.mengurangi rasa

pada daerah ulu 1. Klien reaksi. nyeri yang di

hati dan perut mengatakan rasa 2. Observasi rasakan

nyeri berkurang tanda- tanda 4.membantu
sebelah kiri
atau hilang vital menjaga klien dan
bawah
2. Tekanan darah 3. Ajarkan mengambil
P : Pasien
90/60- 140/90 teknik relaksasi keputusan
mengatakan nyeri
mmhg nafas dalam 5.memberikan
dirasakan terus
3. Nadi 60- 4. Edukasi informasi kepada
menerus
100x/menit keluarga untuk klien tentang nyeri
Q : Pasien
4. Respirasi 16- memberikan yang di rasakan
mengatakan nyeri
24x/menit suasana 6.Membantu
seperti diremas-
5. Nyeri 0-2 nyaman mengurangi nyeri
remas
6. Wajah klien 5. Jelaskan yang di rasakan
R : Pasien
tidak meringis sebab - sebab
mengatakan nyeri
7. Klien nyeri kepada
di ulu hati dan
merasakan klien
perut bagian
nyaman 6. Kelola obat
bawah kiri
antasida 1
S : Pasien tablet
mengatakan skala diberikan
4 sebelum
T : Klien makan pada
berusaha pukul 07.00,
mengurangi 12.00, dan
gerakan agar 17.00 WIB
nyeri tidak terasa
DO : Pasien
 tampak gelisah
dan tidak nyaman
mengiringi
wajahnya

2 Setelah di lakukan 1.Observasi 1. Mengetahui

Ketidakseimbang tindakan kebutuhan keadaan pasien
an nutrisi kurang kepeerwatan nutrisi pasien sejauh mana nafsu

dari kebutuhan selam 1 x 30 menit seperti makan makan pasien

tubuh diharapkan dan minum 2. Mengetahui

berhubungan diharapakan klien 2.Kaji nafsu sejauh mana

dengan dapat makan klien terjadinya

menurunnya menunjukkan tidak 3.Kaji hal-hal perubahan pola

nafsu makan dan adanya tanda- yang makan dan sebagai

mual muntah tanda menyebabkan bahan untuk

ketidakseimbanga klien malas melaksanakan
DS : Pasien
n nutrisi kurang makan intervensi.
mengatakan
dari kebutuhan 4.Anjurkan 3. Mendeteksi
lemas,mual dan
dengan kriteria : klien untuk secara dini dan
muntah pada saat
1. Nafsu makan makan porsi tepat agar mencari
makan dan
baik sedikit tapi intervensi yang
minum
2. Porsi makan sering. cepat dan tepat
DO : Pasien
dihabiskan 5.Anjurkan dan untuk
terlihat lemah
3. Berat badan ajarkan penanggulangannya
,pasien terpasang
normal, sesuai melakukan . 4. Porsi yang
NaCL 0,9% 20
dengan tinggi kebersihan sedikit tapi sering
tpm
badan. mulut sebelum membantu menjaga
makan. pemasukan dan
6.Kolaborasi rangsangan
dengan tim gizi mual/muntah.
5. Menimbulkan
rasa segar,
mengurangi rasa
tidak nyaman,
sehingga berefek
 meningkatkan nafsu
makan.
6. Makanan Tinggi
Kalori dan Tinggi
Protein
3 Defisit 1. Klien dan 1. Observasi 1. Mengetahui
pengetahuan keluarga mampu kemampuan kemampuan pasien
berhubungan menyatakan klien dalam dalam memenuhi

dengan kurang pemahaman pemahaman kemampuan

pengetahuan tentang penyakit, tentang terhadap

(proses penyakit) kondisi, prognosis penyakitnya penyakitnya

di tandai dengan dan program 2. Pendidikan 2. Membantu

DS : Pasien pengobatannya kesehatan pasien dalam

mengatakan 2. Klien dan tentang memenuhi

keluaraga mampu gastritis erosif kebutuhan dirinya 3.
kurang mengerti
menjelaskan 3. Libatkan Memberikan
tentang
kembali apa yang keluarga untuk informasi tentang
penyakitnya
dijelaskan oleh hidup sehat penyakit yang
DO: Pasien
perawat dialami
tampak bigung
4. Membantu
Pasien
pasien dalam
mengatakan
memenuhi
kurang mengerti
kebutuhan dirinya
tentang
penyakitnya

4 Resiko infeksi Setelah di lakukan 1. Observasi 1. Mengetahui

dengan faktor tindakan keadaan umum keadaan umum
agen cidera fisik kepeawatan pasien pasien

(tindakan selama 1 x 30 2. Observasi 2. Mengetahui

inisiatif ) ditandai menit diharapakan tanda tanda perkembangan

dengan klien tidak infeksius pasien

DS:- mengalami adanya secara 3. Dugaan adanya

D : Terpasang tanda tanda infeksi konfrehensif infeksi terjadinya

 infus RL 20 tpm dengan kriteria 3. Awasi tanda sepsis, abses,
ditangan kanan hasil : vital, perfonitis
1. Klien bebas dari perhatikan 4. Menurunkan
tanda tanda dan demam, risiko penyebaran
gejala infeski menggigil, bakteri
2.Mendeskripsikan berkeringat, 5. Meminimalkan
proses penularan perubahan transisi
serta mental, mikroorganisme
penatalaksananny meningkatnya 6. Pengetahuan
a nyeri abdomen tentang kemajuan
3. Menunjukan 4. Lakukan situasi memberikan
kemampuan untuk pencucian dukungan emosi,
mencegah tangan dengan memantu
timbulnya infeksi baik sebelum menurunkan
4. Menunjukan kontak dengan ansietas
prilaku hidup sehat klien 5. 7. Menurunkan
Lakukan prinsip jumlah
septik dan mikroorganisme,
antiseptik menurunkan
setiap tindakan penyebaran dan
6. Berikan pertumbuhannya
informasi yang
tepat, jujur
pada
pasien/orang
terdekat
7. Berikan obat
antibiotic
melalui intra
vena

4. Implementasi

Diagnosa keperawatan Implementasi

 Nyeri berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam merawat
anggota keluarga yang menderita gastritis
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit
gastritis berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga mengenal
masalah kesehatan
5. Evaluasi
Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam
merawat anggota keluarga yang
menderita gastritis
1. Menjelaskan pada keluarga agar
memberikan bantuan dan perhatian
ketika nyeri terasa
2. Menjelaskan cara penanganan nyeri
ketika nyeri terasa seperti
meninggikan daerah yang sakit/nyeri
dan mengajarkan relaksasi dan
distrasi
3. Menjelaskan cara merawat anggota
keluarga yang menderita gastritis
seperti kompres air hangat pada
daerah nyeri
4. Memberikan dukungan yang positif
pada keluarga.
1. Memberikan dukungan yang
positif pada keluarga.
2. Menjelaskan tentang pengertian
gastritis
3. Menjelaskan tentang penyebab
gastritis
4. Menjelaskan tentang tanda dan
gejala gastritis
5. Menjelaskan tentang
penatalaksana gastritis
Memberikan dukungan positif
pada keluarga
Catatan perkembangan
S : Keluarga tn.b mengatakan sudah
tahu penanganan dan cara merawat
anggota keluarga yang menderita
gastritis

Kurangnya pengetahuan tentang
penyakit gastritis berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga mengenal
masalah kesehatan
O : Keluarga dan klien tampak bisa
menjelaskan cara mengatasi nyeri
seperti kompres air hangat pada daerah
yang sakit/nyeri .
P. Ketika beraktivitas
Q. Seperti di remas-remas
R. Di sekitar perut bawah kiri
S. Nyeri sedang
T. Selama 5-8 menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan evaluasi
S : Tn.B Dapat menjelaskan kembali apa
yang sudah dijelaskan oleh perawat
O : Tn.B terlihat dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan perawat
seperti menjawab pengertian serta tanda
gastritis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi