FASE I: Fallecidos en situ: Se incluye a los pa- 1.- Traumatismo cerrado: La severidad de la lesión
cientes cuyas lesiones son de tal magnitud que les oca- varía de acuerdo con la cantidad de energía trans-
siona la muerte en pocos minutos, corresponde a un 9 ferida de un objeto al cuerpo humano.
– 10% a) El impacto frontal puede producir lesiones en la
FASE II : Constituido por los fallecidos en la pri- superficie anterior del cuerpo.
mera hora tanto los que tras haber sobrevivido el im- b) El impacto lateral puede causar lesión del cuello
pacto fallecen en el lugar del accidente, durante el tras- o fractura cervical, torácica, laceración hepáti-
lado, o en el periodo de asistencia hospitalaria. La ca y/o esplénica.
muerte sobreviene por: shock, hipoxia, obstrucción de
c) Las colisiones con impactos posteriores pueden
vía aérea, hematomas epidurales. Corresponde a un
resultar con lesiones del cuello.
50% del total.
d) En los accidentes viales el riesgo de lesiones se
FASE III: Constituido por fallecidos en el área
encuentra en un 100% cuando el ocupante es
hospitalaria tras recibir asistencia de personal espe-
expulsado del vehículo.
cializado. En un 97% las causas de muertes de este
grupo son debidas a fracasos de múltiples órganos, in- 2.- Trauma penetrante: Dos factores determinan el tipo
fecciones post-quirúrgicas, o complicaciones post- de lesión y el tratamiento subsiguiente.
operatorias. a) La región del cuerpo que sufrió la lesión deter-
MECANISMOS DEL TRAUMA: mina el potencial de daño a órgano específico.
b) La velocidad del proyectil y su masa determina
En el trauma cerrado la onda de energía se extien-
la energía despedida, la distancia desde la fuen-
de en dirección opuesta al punto del impacto, en tanto
te de salida del proyectil y la cantidad de ener-
que el penetrante lo hace centrífugamente a partir de
gía disipada antes del impacto con el paciente
la trayectoria seguida por el proyectil.
intraocular: lavado con suero fisiológico, exploración llarín, añadiremos la utilización de una tabla corta para
básica oftalmológica y, si no queda claro que la lesión el traslado al centro de referencia.
no reviste ninguna gravedad funcional, traslado a un Aunque se ha puesto especial énfasis en las lesio-
centro que disponga de oftalmólogo. nes cervicales, evidentemente cualquier otra zona ver-
Los trastornos de conciencia recabados mediante tebral y medular puede afectarse en un
la historia clínica, particularmente en relación con la politraumatizado. Las reglas de oro para la correcta
duración del periodo de amnesia postraumática, se han valoración, inmovilización y traslado de un paciente con
utilizado para determinar la gravedad de la lesión pri- posible lesión ósea y/o neurológica de columna verte-
maria: si es menor de 5 minutos probablemente la le- bral-médula espinal son: movilizar al paciente «en blo-
sión es leve, si es mayor de 4 semanas por lo general que» y utilización de una tabla larga para su transpor-
esta asociado a un traumatismo grave(2). Es necesa- te.
rio obtener información de la presencia o ausencia de Por último, en casos de lesión medular patente por
signos neurológicos focales, evaluación del tamaño los datos exploratorios, habrá que administrar
pupilar y su reactividad y de ser posible, evaluación de corticoides de manera inmediata.
la función del tallo cerebral. Se debe buscar signos
En caso de disponer de radiología, habrá que soli-
que indican daño a la duramadre tales como trastornos
citar radiografías de toda la columna vertebral, en dos
en la función de los nervios craneales. Si existe paresia
proyecciones, recordando siempre la necesidad, difícil
del nervio facial o pérdida auditiva se debe sospechar
a veces, de una correcta inmovilización del paciente
de una fractura de base de cráneo y los trastornos de
para obtenerlas. Y recordar que son lesiones inesta-
olfación, de visión o de los movimientos oculares, pue-
bles las lesiones de la parte posterior del cuerpo verte-
den resultar de una fractura en la fosa anterior.
bral, pedículos, láminas y macizos articulares, siendo
Otros signos incluyen la coloración violácea menos inestables las de la parte anterior del cuerpo
periorbitaria (ojos de mapache), el hemotímpano o la vertebral y la de apófisis espinosas.
tinción sanguinolenta del líquido cefalorraquídeo esca-
pando por la nariz o el oído TÓRAX:
CUELLO: En la valoración primaria ya se empezó a actuar
sobre esta parte del organismo: una vía aérea
Se requiere un adecuado control cervical. Cual- permeable, una buena ventilación-oxigenación, y des-
quier politraumatizado con traumatismo craneal, facial, cartado o tratado, al menos de manera provisional, un
todo accidente de circulación, pacientes con bajo nivel neumotórax a tensión. En el «ABC», pues, el tórax ha
de conciencia o coma, o clínica sugestiva (dolor cervi- jugado ya una función fundamental.
cal, parestesias, hematomas en el ámbito cervical, de-
En el reconocimiento secundario hemos de aten-
formidades cervicales), debe ser tratado como si tu-
der a problemas torácicos menos dramáticos pero que,
viera una lesión cervical. La pauta principal de trata-
mal tratados, pueden llevar igualmente a secuelas
miento en este caso es la inmovilización correcta, para
gravísimas e, incluso, a la muerte.
ello colocamos un collarín cervical. Son mucho mejo-
res, inmovilizan más, los semirígidos y rígidos que los Luego de inspeccionar y palpar las parrillas costa-
blandos. Lo mantendremos mientras las pruebas com- les y el esternón, se valorarà la simetría de los movi-
plementarias y la clínica nos indiquen que podemos mientos respiratorios. Buscaremos también la presen-
retirarlo. Con dicho collarín procederemos al traslado. cia o no de enfisema subcutáneo.
En caso de no disponer de collarín, valoraremos al pa- Volveremos a auscultar ambos hemitorax, así como
ciente evitando flexoextensiones del cuello, así como los ruidos cardíacos. Recordar que una ausencia de
rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento más murmullo vesicular en un hemitorax, la aparición de
peligroso de todos es la flexión. Al colocar el collarín, enfisema subcutáneo de predominio en un hemitorax,
hacerlo sin movilizar el cuello con movimientos de ro- el timpanismo a la percusión y la desviación traqueal
tación, extensión ni flexión. contralateral implican alta sospecha de neumotórax, y
Si por los datos mencionados anteriormente sos- eso obliga a su drenaje, con un tubo de drenaje torácico
pechamos lesión medular cervical, tras colocar el co- o, si no se dispone de material o de tiempo, con un
simple abocath. Recordar que un politraumatizado es
un enfermo que evoluciona constantemente, y que di- incluso en pocos minutos, tratándolo de forma agresi-
chos síntomas pueden aparecer en cualquier momento va con la colocación de dos accesos venosos y perfu-
de nuestras sucesivas valoraciones del paciente(8). sión a gran velocidad de fluidos (cristaloides o
En este momento valoraremos asimismo la pre- cristaloides más coloides). Recordar que un sangrado
sencia de posibles fracturas costales, palpando las pa- intraperitoneal grave tiene, en un hospital de máximo
rrillas costales. Su diagnóstico por simple palpación nivel, prioridad quirúrgica casi total sobre cualquier otro
implica la analgesia inmediata, pues las fracturas cos- tipo de lesión. La prioridad de tratar esa lesión sólo es
tales producen, por sí solas, la hipoventilación para superada por el «AB» del «ABC».
mitigar el dolor y, por tanto, la aparición de insuficien- Para el diagnóstico de las lesiones en concreto
cia respiratoria aguda. No esperar en este caso que el hacen falta unos medios técnicos realmente importan-
paciente pida analgesia, dársela ya de entrada. Lo tes, si bien la sospecha puede ser evidente. Lo verda-
mismo sirve para una sospecha de fractura de ester- deramente importante al principio es saber si el abdo-
nón. men es o parece quirúrgico (necesidad de traslado a
Si las lesiones torácicas o el grado de insuficiencia centro que disponga de cirugía) y el tratamiento pre-
respiratoria obligan a ello, y si se dispone del material y coz e intenso del shock hipovolémico que pueda ha-
pericia necesarios, puede ser necesario intubar al en- ber(11).
fermo. Si se tuviera que llegar a ese extremo, volver a PELVIS:
pensar en la posibilidad de un neumotórax, pues intubar
La fractura de la pelvis puede producir shock
a un paciente y someterlo a ventilación mecánica si
hemorrágico muy cuantioso, que a veces pone en peli-
tiene un neumotórax, puede producir un neumotórax a
gro la vida. Ante todo politraumatizado deberemos
tensión con consecuencias gravísimas.
comprimir el anillo pélvico, apretando con cada mano
Si por la exploración o la clínica sospechamos que en cada lado de la pelvis. Si el paciente refiere dolor
las lesiones torácicas son consecuencia de un sangra- con dicha maniobra, es sospecha de fractura pélvica.
do intenso (shock hipovolémico), la terapéutica será la Traslado prioritario. Tratamiento: el del shock
perfusión a gran velocidad de fluidos y, si la situación hipovolémico si se presenta, incluso adelantándonos a
nos obliga a ello, también la intubación. Si no se puede su presentación. Movilización adecuada. El sangrado
realizar la intubación, administrar oxígeno por masca- en numerosas ocasiones es retroperitoneal, por lo que
rilla a alto flujo(9). muchas veces los síntomas abdominales están ausen-
ABDOMEN: tes.
De vital importancia por la frecuencia y potencial EXTREMIDADES:
letalidad de las lesiones que pueden presentarse en un De suma importancia por su frecuencia. Muchos
politraumatizado a dicho nivel. politraumatizados mantienen un buen nivel de concien-
La máxima prioridad estriba en saber lo más cia, un buen nivel de ventilación-oxigenación, la explo-
precozmente posible si el abdomen es o no quirúrgico. ración tóraco-abdominal no nos ofrece mucha preocu-
Nos guiaremos por la inspección (distensión, pación, el control cervical lo hemos hecho correcta-
hematomas en la pared, heridas, por ejemplo, de arma mente pero, sin embargo, tienen lesiones importantes
blanca o de fuego, etc.); palpación (zonas dolorosas, a nivel de extremidades. Lo primero a realizar es un
defensa y contractura muscular, signo de Blumberg, examen visual de las extremidades, con el paciente
percusión timpánica o mate, etc.), auscultación del desnudo, para valorar acortamientos de una extremi-
peristaltismo. dad, posiciones anómalas, angulamientos, hematomas,
coloración de la piel, sangrados externos, etc. La ins-
Las lesiones graves en abdomen suelen ser debi-
pección, palpación y movilización de las extremidades
das a sangrados (shock hipovolémico) o rotura de vís-
nos ofrecerá, pues, datos relevantes. El objetivo es
ceras huecas (dolor que va en aumento, signos de
descubrir posibles fracturas, luxaciones, fracturas-
peritonitis y septicemia)(10).
luxaciones y compromiso vascular(12).
La conducta más adecuada a seguir es tratar el
El tratamiento de las fracturas en una primera ins-
posible shock hipovolémico, que pone en peligro la vida
tancia que supone la tracción en eje y posterior inmo-
vilización en extensión. Es decir, procedemos a una técnicos de que dispongamos para la realización de
tracción potente con el miembro en eje para conseguir exámenes de laboratorio: hematología completa,
alinear todas las estructuras. Y luego inmovilizamos el amilasa, tipeaje. Pt, ptt, pruebas toxicológicas, orinas,
miembro en extensión, utilizando férulas y recordar que pruebas diagnósticas: lavado peritoneal, ultrasonografia,
en la férula debe ir incluida la articulación proximal y tomografía, angiografía. Además un accidente se pue-
distal al foco de fractura. de presentar de diversas maneras, desde chocado y
Pero es vital la comprobación del pulso antes de en coma hasta andando por sus propios pies y tranqui-
dichas maniobras. Es decir, antes de nada comproba- lamente, también dijimos la importancia de nuestro sen-
remos el pulso distal de dicha extremidad. Y también tido común para valorar a estos pacientes.(13)
tras las maniobras de tracción e inmovilización. Si se En las últimas dos décadas la mortalidad por
diera el caso de que el pulso distal se pierde tras nues- traumatismos craneoencefálico y de médula espinal se
tras maniobras, debemos retirar la férula y comenzar ha reducido debido a dos factores: las medidas de sa-
el proceso desde el principio. Tratamiento, pues, inicial lud y seguridad pública y a los sistemas de atención
de una fractura: tracción, inmovilización en extensión inmediata. Cuando un médico es requerido para aten-
y comprobación de pulso distal. der un traumatizado, el mejor servicio que puede ofre-
En cuanto a las fracturas-luxaciones, o luxaciones, cer es la movilización de los recursos especializados y
el tratamiento es distinto radicalmente. Para comen- el primer paso es la atención inmediata en el lugar del
zar, su diagnóstico es más difícil en el momento de suceso.
atender a un accidentado. Si la sospechamos, no de-
bemos ni traccionar ni inmovilizar en extensión ya que
podríamos producir o aumentar lesiones vásculo-ner- BIBLIOGRAFÍA
viosas. El tratamiento es, en estos casos, la inmoviliza-
ción (también con férulas) en la postura en que hemos 1. Manual de Asistencia al paciente
encontrado dicho miembro. Nunca, pues, ante la sos- politraumatizado, 1997. 2ª Edición. Santander.
pecha de una luxación debemos traccionar en eje, ni Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia.
inmovilizar en extensión el miembro. La sospecha de 2. Benavides JA, García FJ, Guadarrama FJ, Lozano
luxación o fractura-luxación es, además, priorita- LA. 1998. Politraumatismo. Manual práctico de
ria para un traslado a centro de referencia. urgencias quirúrgicas. Hospital 12 de Octubre,
Es importante asimismo saber cuáles son las frac- Madrid.
turas ( o sospechas de fracturas) que implican priori- 3. Fernando, RM. Manejo del paciente
dad absoluta para un traslado urgente a un centro de politraumatizado. 1994. capitulo 3 – 5 Pag. 47-
referencia, pues unas representan un riesgo vital y otras
56 y Pag. 63-74.
un riesgo funcional: fracturas abiertas, fracturas bila-
terales de fémur, fracturas de pelvis, fracturas con 4. III Simposio Atención al Paciente Politraumatizado
ausencia de pulso o sección arterial, amputaciones, Hospital Antonio Patricio Alcalá Servicio de
luxaciones, fracturas articulares, fracturas con aplas- Medicina Crítica Postgrado de medicina Crítica.
tamiento. Todas ellas son prioritarias por riesgo vital, Cumana (Venezuela) 13 y 14 Octubre 2000.
por shock hemorrágico en unos casos, y riesgo vital 5. Navalón J, José M,E. López, F. Cirugía del pa-
por posibilidad de infección y sepsis en otros. Una ciente Politraumatizado. Guías clínicas de la
medida complementaria al tratamiento descrito ante- asociación española de cirujanos. ARAN Edicio-
riormente es la analgesia, que no debe retrasarse, si
nes. Cap 1 pag. 18 – 24. 2001.
bien ya sabemos que el mejor analgésico en estos
casos es una buena inmovilización. 6. Secretos de la Cirugía Abernathy. Traumatismo
La asistencia inicial antes de llegar a un centro de múltiple 3ra. Edición McGraw Hill interamericana.
referencia a un paciente politraumatizado puede llegar 1998. Capitulo 15. Pag. 69-74 .
a ser muy compleja, mucho más de lo que hemos co- 7. Gerardo M. Doherty et al. Washington Manual
mentado. Aparte de la experiencia, nuestra actuación de cirugía.1998. Departament of Surgery Was-
se ve influida sobremanera por los medios humanos y hington university. Cap. 28 pag 372 – 388.
8. Palacín R, Güemes A, Gil I, Carbón A, Rivas M, 11. Schwartz SI, Shires G, Spencer FC. 1989.Trauma-
Suárez MA. Lesiones traumáticas del diafragma. tismo abdominal. Principios de Cirugía, 5ª Edi-
I Congreso Internacional de Urgencias y Aten- ción.
ción al Grave. La Habana, Cuba. Abril 1999. 12. Alted E. Valoración inicial de un politraumático.
9. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universita- En: Triginer C(De). Politraumatizados. Barcelo-
rio Royo Villanova. Zaragoza (España). 1999. na. MCR. 1992; 61-74.
10. Escartín A, Palacín R, Carranza F, Arribas MD, 13. Palacín García-Valiño, P. Pinós Atención
Elía M, Lagunas E.1997. Tratamiento de los inicial al paciente politraumatizado.
traumatismos abdominales por arma blanca. XI [Arch Cir Gen Dig, 2000 Sep 15 © Cirugest]
Reunión Científica de Médicos Internos Residen-
tes del HCU de Zaragoza.