Epidemiólogo. OPS
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cómo pueden ser asumidos desde el punto de vista teórico-metodológico para
ser transformados en función de los procesos de revisión. Es decir, cómo es la
reproducción sólida de las desigualdades e iniquidades en la situación de salud
de la población y cuáles son los espacios y niveles de intervención para
modificarlas.
Población
Edad (años) Defunciones Tasas
(miles)
Cuadro 5.2. Defunciones totales y por grupos de edad. Tasas por 1000 hab.
España, 1985
Edad
Población
(años Defunciones Tasas
(miles)
)
2
Fuente: World l-lealth Statistics 1 989. Organización Mundial de la Salud,
Ginebra, 1989.
Si, en este ejemplo, la población de Costa Rica hubiera tenido la estructura por
edad de España, habría registrado 22 937 muertes y su TMG habría sido de
alrededor de 9% habitantes, es decir similar a la de España.
3
mayor postergación social y peores condiciones de vida, que se expresan en
su situación de salud.
4
Cuadro 5.3. Expectativa de vida al nacer, según raza y sexo. Estados Unidos
de América, 1969-1971, 1979-81, 1987 y 1988
Fuente: Vital Statistics of the United States, 1988. Life Tables. Vol. II, Section 6. U.S.
National Centerfor Health Statistics. DHHS
5
Fuente: López C.A y cols. Los niveles de vida en las provincias del Perú. Inst. Nac.
Planif. Perú, 1989
Para la salud pública toda diferencia en los perfiles de los problemas de salud
entre poblaciones tiene importancia, en tanto en cuanto hoy puede ser
corregida; pero la falta de equidad social constituye una prioridad ética
ineludible para todo servicio de salud pública.
Así, es fácil entender que el modo de vida de la España del siglo XV era
significativamente distinto al de la América precolombina, aun coexistiendo en
el mismo período histórico. De la misma manera podemos apreciar que el
modo de vida de la España de hoy es bastante diferente al de aquélla. La
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situación de salud de la población de cada sociedad, en general, está
estrechamente relacionada con su modo de vida y con los procesos que lo
reproducen o transforman. No es necesario abundar en ejemplos para
reconocer que los perfiles de los problemas de salud son bastante diferentes,
tanto en España corno en las América de hoy, con respecto al siglo XV, como
entre sí en la actualidad. Como toda sociedad es heterogénea, este modo de
vida general adquiere particularidades en la vida cotidiana de cada grupo
social.
El modo de vida de una sociedad es una unidad conformada por las diversas
condiciones de vida de los diferentes sectores de población que la integran y
por las relaciones que se establecen entre ellos; por su forma particular de
inserción en el funcionamiento general de la sociedad. La situación de salud de
cada grupo de población, en particular, se articula estrechamente con sus
condiciones de vida y con los procesos que las reproducen o transforman. A su
vez, cada individuo o pequeño grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene
un estilo de vida singular, relacionado con sus propias características
biológicas, su medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas y valores,
así como su nivel educativo y conciencia, y su participación en la producción y
distribución de bienes y servicios. La situación individual de salud está
relacionada también con este estilo de vida singular y con los procesos que lo
producen o transforman.
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ocurre más el cambio de un perfil de los problemas por otro correspondiente a
la nueva situación.
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políticos y económicos más generales de dicha sociedad. Por tanto, es una
forma de intervenir, en el espacio de la vida cotidiana, sobre los procesos de
reproducción social de las condiciones y estilos de vida que se expresan en los
perfiles de problemas de salud de los diferentes sectores de una sociedad. De
ahí que la salud pública, como campo de conocimiento, sea necesariamente
interdisciplinaria y, como campo de práctica y de respuesta social,
necesariamente intersectorial.
Estos procesos de reproducción social del modo de vida y, por tanto, de las
condiciones y estilos de vida, como expresión particular y singular del mismo,
acontecen en varias dimensiones o momentos, como más adelante
abordaremos. En lo que a la situación de salud se refiere es importante
destacar ahora el hecho de que en dichos procesos se articulan los complejos
procesos biológicos y sociales o humanos.
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biológico, de los procesos físicos y químicos que le precedieron, y la
producción creciente de diferentes estadios de diferenciación, en cada uno de
los cuales van emergiendo nuevas cualidades, hasta conformar finalmente el
ser viable. Cada embriogénesis es una reproducción de la ontogénesis en un
nuevo contexto.
Tras la aparición de la vida, la evolución de las especies, con su selección y
con la desaparición de los menos aptos y con menor capacidad de adaptación,
es un proceso gobernado por la interacción entre los seres vivos y el medio
ambiente. Aún existe polémica sobre si las variaciones por azar de la
composición genética determinan la evolución de las especies tras la
supervivencia de las más aptas, o si, por el contrario, estas variaciones
genéticas son expresión de la selección de los más aptos en los procesos de
interacción. En un caso, la unidad de evolución y selección serían los genes y
las especies constituirían una consecuencia En el otro, la unidad de evolución
serían las especies tal como fuera postulado por Darwin y muchos de los
evolucionistas contemporáneos, y los genes serían sólo el mecanismo de
transmisión de la información correspondiente.
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La capacidad de trabajo, el desarrollo del lenguaje, el intercambio de
experiencias, la adaptación progresiva a la vida en ambientes diversos, la
distribución social del trabajo, el desarrollo de herramientas ‘y la construcción d
albergues y vestidos, jugaron papeles determinantes en la conformación de lo
que hoy conocemos corno la biología del ser humano, tanto en su anatomía
como en su fisiología (Cordón F., 1985).
Puede afirmarse, por tanto, que, en el hombre, los procesos biológicos están
«subordinados» a los procesos sociales. Pero sería un grave error suponer que
estas relaciones son de carácter mecánico y lineal. Una visión de causa-efecto,
según la cual para cada fenómeno biológico podría identificarse un factor social
determinante, resulta tan simple corno inútil en términos prácticos. Más
adecuado es decir que los procesos de reproducción biológica en el hombre
están «subordinados» (suprimidos, conservados y superados) a los procesos
de reproducción social.
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La reproducción social de los hombres, en el presente, constituye una réplica
en los individuos y grupos sociales rio sólo de las características y
potencialidades biológicas de la especie, sino también del conjunto de
relaciones sociales propias del grupo humano y de la sociedad a la cual
pertenecen.
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Figura 5.2. Reproducción social y respuesta a los problemas de salud.
El hombre, al igual que el resto de los seres vivos, existe en el contexto de sus
relaciones con otras especies y con el medio ambiente. Esta interacción se
concreta en la participación en sistemas ecológicos en un determinado territorio
y, más específicamente, en el medio ambiente residencial y laboral. La
reproducción de los procesos predominantemente ecológicos constituye
así otro de los «momentos» de la reproducción social de los hombres.
Las relaciones del hombre con la naturaleza están mediadas por su conciencia,
por su capacidad de percibir el mundo que lo rodea, de desarrollar
concepciones, valores y hábitos, de organizarse y de expresar sus
sentimientos. La reproducción de las formas de conciencia y de conducta
constituye así otro de los «momentos» de la reproducción social. Entre los
procesos e instituciones mediante los que se reproducen estas formas de
conciencia y de conducta se encuentran los grupos familiares, las diversas
formas de organización y acción política y cultural, los sistemas de educación
formal e informal y los ordenamientos legales.
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la reproducción social (Fig.5.3). Estos cuatro «momentos» o dimensiones del
proceso de reproducción social constituyen los procesos mediadores a través
de los cuales los procesos más generales económicos, políticos, culturales y
ecológicos de una sociedad, se manifiesta en la vida cotidiana de sus
integrantes, concretándose en perfiles de problemas de salud.
14
organización y participación de la población y sus instituciones en la gestión de
salud, así corno el establecimiento de normativas jurídicas sanitarias.
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La más simple de estas instituciones es la familia y la más compleja, dentro de
un país, es el Estado (y, más allá, se encontrarían las instituciones de la
comunidad internacional). Entre ambas, y con variaciones de una sociedad a
otra, existe una gran multiplicidad institucional. En estas instituciones
predominantemente comunitarias o predominantemente societarias transita la
vida cotidiana. El ámbito de intervención de la salud pública, incluye, pues,
desde las unidades familiares hasta las instituciones más generales vinculadas
directamente con la reproducción del poder político y económico.
Para cada situación de salud, es decir, para cada perfil de los problemas de
salud, podemos identificar, mediante la investigación epidemiológica, los
procesos reproductivos y las instancias institucionales más vinculadas a su
determinación y así posteriormente, decidir cuáles han de ser las acciones y los
espacios institucionales de intervención con mayor impacto para mejorar dicha
situación. El conjunto de estas acciones constituye lo que se ha denominado
«estrategia de intervención».
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que destacan la situación de la salud, el grado de desarrollo científico y técnico,
los recursos asignados y las prioridades establecidas por los actores sociales
preponderantes. Es decir, también están relacionadas con procesos más
generales de cada sociedad, y constituyen, por lo tanto, otro de los
mecanismos mediadores a través de los cuales se expresa la
sobredeterminación de los procesos sociales sobre la situación de salud.
El acceso real a las acciones de salud y bienestar debe ser considerado, desde
el punto de vista de la equidad, no sólo en términos cuantitativos, es decir, por
el número de acciones curativas, preventivas o de promoción sino, sobre todo,
desde el punto de vista cualitativo, es decir, por la calidad de las acciones y su
adecuación al perfil de necesidades y problemas de salud y bienestar que son
característicos de la población a considerar.
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sociedad; el nivel particular, para los diferentes grupos de la población, y el
nivel singular para las variaciones individuales. Según el nivel de abordaje los
procesos a través de los que se concreta esta articulación entre los procesos
biológicos y sociales, estarán en el ámbito de la reproducción del modo de vida,
de las condiciones de vida y del estilo de vida, respectivamente, y en las
características de las respuestas sociales —estrategias de intervención—
propias de cada nivel.
Esto significa que en cada nivel de abordaje de la situación de salud serán más
evidentes determinados problemas, aun cuando los mismos pueden ser
observados en otros niveles. Significa, además, que en este tejido de procesos
determinantes existen «puntos sensibles» de intervención sobre los que
podemos actuar conscientemente para modificar esta «estructura latente» de
procesos y necesidades y, por tanto, los fenómenos y problemas que
conforman la situación de la salud.
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esto significa que, generalmente, las variaciones y diferencias a corto plazo
están más vinculadas a cambios individuales y de estilos de vida; las
variaciones de plazo intermedio a las diferentes condiciones de vida de los
grupos de población, y las de largo plazo con las variaciones en el modo de
vida general de la sociedad.
Desde otro punto de vista, esto significa que los cambios que puedan
introducirse en los procesos del nivel más general, el del modo de vida de la
sociedad, tendrá unos efectos sobre la situación de salud más lentos pero más
estables y prolongados; mientras que aquellos correspondientes a niveles
inferiores del sistema, es decir, los de los estilos de vida, que incluyen una
atención individual, tienen un efecto más rápido pero menos duradero. Las
acciones sobre niveles intermedios, es decir, los llevados a cabo sobre las
condiciones de vida, mediante estrategias de población, podrían necesitar un
tiempo relativamente mayor que las atenciones sobre los individuos, pero
tendrán un efecto más prolongado y estable.
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Dicho de otra manera, hay una forma de describir y explicar la situación de la
salud más articulada con los proyectos y aspiraciones de cada grupo y que
puede expresarse mediante las unidades de información y de análisis
priorizadas, las variables e indicadores y las estrategias de análisis. Como el
propósito básico de los estudios de la situación de la salud son las decisiones
sobre las estrategias de intervención, es necesario decir que no hay una única
descripción y explicación de salud universalmente válida para todos los fines y
circunstancias. Siempre existe una intencionalidad relacionada con el para qué
y el para quién se realiza el estudio.
20
conformando progresivamente un tejido articulado de ideas con un poder
explicativo cada vez mayor.
Para entender estos procesos es necesario asumir que tanto las poblaciones
humanas como las de los agentes parásitos están constituidas por
21
subpoblaciones cuya especificidad genética se traduce, en el primer caso, en
variaciones de la susceptibilidad y resistencia a la infección (por tuberculosis o
por sífilis, en nuestro ejemplo) y, desde el punto de vista del parásito, en mayor
o menor virulencia.
22
proporción alta de susceptibles, es decir, entre 5 y 10 años. Por la misma
razón, hoy es posible predecir con cierta seguridad cuál será la composición
antigénica de las cepas que circularán en los próximos años y fabricar las
vacunas con cierta anticipación de tal forma que, al iniciarse las pandemias y
confirmarse la cepa circulante, haya tiempo de producir una cantidad de
vacunas suficiente, al menos para proteger a las personas de mayor riesgo.
23
A la situación de salud de estas poblaciones se añade una elevada morbilidad
y mortalidad por enfermedades transmisibles propias de edades jóvenes y de la
población materno-infantil. La proporción de la población que se encuentra en
edades avanzadas es tan pequeña que, aun cuando pueden tener altas tasas
específicas de enfermedades crónicas y accidentes, no alcanzan a suponer un
problema prioritario en el conjunto de la población.
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escenarios anteriores. En la situación de salud, los problemas crónicos, no
transmisibles y vinculados al trabajo adquieren mayor significación.
25
La otra metodología, promovida en América Latina, ha sido denominada «línea
de pobreza». Consiste en establecer el conjunto de bienes y servicios
indispensables para el funcionamiento y reproducción básica de una familia
promedio, la cual es denominada «canasta básica» y, a continuación, obtener
su costo en el lugar, ajustarlo para una familia promedio y, luego, mediante las
llamadas «encuestas de hogares», establecer qué proporción de las familias
tiene ingresos inferiores a dicho nivel básico. Al utilizar encuestas periódicas y
referirse al costo actual de los bienes y servicios y a los ingresos actuales, este
método posee mayor sensibilidad para apreciar la llamada «pobreza
coyuntural» y percibir variaciones menores de plazo más coito en la «pobreza
estructural».
Más recientemente se ha desarrollado el llamado método integral, el cual
combina los dos anteriores para apoyar con mayor precisión los procesos de
decisión.
En éste, se reconocen dos fenómenos relacionados pero no siempre
simultáneos. Uno se refiere a la pobreza como producto de los procesos
estructurales de la sociedad, vinculada al grado de desarrollo de la capacidad
productiva del país, a los recursos naturales disponibles, a la forma de
organización política y a rasgos culturales propios. El otro se refiere al
«empobrecimiento» de sectores que tradicionalmente satisfacían sus
necesidades básicas e inclusive constituían parte de los llamados sectores
medios de la sociedad, pero que en el contexto de la crisis económica y de los
ajustes introducidos en la economía, han deteriorado sus condiciones de vida y
han caído en situación de pobreza, e incluso indigencia.
26
Es indudable su asociación con elevadas tasas de incidencia tanto de cuadros
infecciosos y transmisibles tales como de problemas no transmisibles como
algunas patologías cardiovasculares y cánceres, trastornos mentales y
violencia urbana, además de la violencia rural inherente a situaciones de
conflicto armado. Su distribución espacial suele caracterizarse por la tendencia
a conformar conglomerados con límites relativamente precisos, zonas de
pobreza urbana y rural, deterioradas socialmente, para las cuales suele ser
posible identificar un perfil característico de problemas de salud.
27
La condición de mujer y de hombre, sin embargo si bien tiene un sustrato
biológico, constituye una representación socialmente construida. Varía
considerablemente de una sociedad a otra pero, frecuentemente, en nuestras
sociedades se ha asignado a la mujer un carácter subalterno, que se extiende
al conjunto de la vida social. El llamado enfoque de género, desarrollado en los
últimos años, reconoce e incorpora las diferencias por sexo y ha hecho una
llamada de atención sobre este tipo de iniquidades. Es decir, cuál es el impacto
sobre la salud de la condición subalterna y de discriminación a la cual ha sido,
y en muchos casos aún lo es, sometida la mujer en muchas de nuestras
sociedades.
Un abordaje integral de la situación de la salud de la mujer, en una sociedad
dada, debería recuperar, por tanto, el impacto de las diferencias de las
condiciones y estilos de vida que se dan en los diferentes grupos; y deberá
recuperar también el impacto de la discriminación, y subordinación social de la
mujer en las diferentes etapas de su vida, desde su nacimiento hasta la edad
avanzada.
En la mayoría de los países de América Latina, al igual que en la mayoría de
los países industrializados, las tasas de mortalidad específicas para cada uno
de los grupos de edad, a lo largo de la vida, suelen ser ligeramente menores
para el sexo femenino (Cuadro 5-4). Por ello, la expectativa de vida al nacer
suele ser mayor, en varios años, para las mujeres. En general puede afirmarse
que, de acuerdo a la información disponible, en Ibero América las mujeres
tienen menos probabilidades de morir a lo largo de su vida y tienden a vivir más
años que los hombres.
Alrededor del año 1990, la expectativa de vida al nacer para las mujeres era
superior a la de los hombres. Alrededor del año 1990, la expectativa de vida al
nacer para las mujeres era superior a la de los hombres en 5.9 años para el
conjunto de América Latina y en 3.7 para Estados Unidos. Con muy pocas
excepciones, esta diferencia tiende a ser mayor a favor de las mujeres, cuanto
más pobre y menos desarrollado es el país.
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representa también desventajas biológicas que deben ser consideradas.
Durante la edad fértil los ciclos menstruales, la gestación, el parto, el puerperio
y la lactancia de los hijos, suponen una fuente de problemas que la sociedad
moderna ha logrado conjugar, pero que aún persisten como riesgo significativo
para una elevada proporción de mujeres del mundo subdesarrollado,
particularmente en los sectores más pobres y en grupos étnicos subordinados.
Cuadro 5.4. Tasas de mortalidad estimada según sexo y grupo de edad en países
seleccionados. Promedio 198549 (por 100 000 habitantes)
M 144.8
M 837.2 M 453 M 27.2 M 916.7 M 5765.6
Canadá
F 655.5 F 37.3 F 18.1 F 504.1 F 4045.3
F 64.4
M 216.2
Argentin M 3 549.0 M 154.0 M 51.0 M 1375.4 M 6706.8
a F 2 874.0 F 143.0 F 37.0 F 640.8 F 4910.3
F 127.6
M 2063.0 M 516.0
M 11992.0 M 286.0 M 1802.9 M 8217.2
Bolivia
F 9 931.0 F 220.0 F 1490.8 F 7458.3
F 15663 F 415.0
M 358.3
M 4484.0 M 263.0 M 71.0 M 1157.2 M 6061.1
Colombia
F 3 423.0 F 228.0 F 49.0 F 879.7 F 5372.8
F 133.9
29
condiciones de desarrollo científico-técnico de nuestros días, ninguna mujer
debería morir por causas derivadas de la maternidad. Hace mucho que los
riesgos de la maternidad deberían haber dejado de constituir un problema para
la salud pública. Sin embargo, el embarazo en adolescentes, el elevado
número de embarazos con un corto intervalo entre ellos, los problemas
nutricionales, la falta de adecuado control prenatal para encarar situaciones de
riesgo y la escasa atención en el parto y el puerperio, dejan aún su huella en
enfermas y fallecidas de muchos países y grupos sociales.
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|La mujer joven ha pasado progresivamente a ser el blanco predilecto de la
publicidad que promueve el hábito de fumar y el consumo de bebidas
alcohólicas. En la medida en que se ha reducido considerablemente el hábito
de fumar en Estados Unidos. Canadá y varios países de Iberoamérica, ha
aumentado la proporción de mujeres fumadoras y, sobre todo, ha disminuido la
edad en la cual comienzan a desarrollar este hábito.
31
La relación entre el proceso de trabajo y la situación de salud ha sido abordada
desde varias perspectivas. Visto desde una perspectiva individual, el puesto y
las condiciones de trabajo constituyen un ámbito de riesgos específicos. Desde
una perspectiva de grupo, el proceso de trabajo adquiere una dimensión
técnica, (de sesgos específicos, y una dimensión social, como determinante de
la inserción del grupo en la sociedad. Finalmente, puede ser abordada desde la
perspectiva de la sociedad en general, desde la que el proceso de trabajo, y
sobre todo el trabajo productivo, constituye la base de la organización social.
32
mercado. En consecuencia, existirá siempre una tensión entre la necesidad de
reducir los costos de producción y la de tener trabajadores productivos, cuya
resolución requiere adecuadas condiciones de vida de las poblaciones.
33
proceso se requerirán trabajadores progresivamente más capacitados y, por
tanto, más difíciles de reemplazar. Las remuneraciones directas a los
trabajadores suelen aumentar su capacidad de consumo, y por lo tanto mejoran
sus condiciones de vida y las de sus familias. El fomento de la educación,
servicios de salud, ocio, vivienda y de otros elementos necesarios para que
esta fuerza laboral se reproduzca y pueda mantener su productividad por un
tiempo mayor, puede ser canalizado, dependiendo del régimen político, por la
vía de los servicios sociales administrados por instituciones públicas, o bien por
diferentes combinaciones entre públicas y privadas.
Un tercer ejemplo del papel del trabajo como mediador de las condiciones de
salud de las poblaciones en general, se refiere al impacto sobre los patrones
demográficos. La concentración de los asentamientos industriales y de las
empresas de servicio en determinadas zonas se fundamenta en la búsqueda
de economías de escala, en la medida en que las instalaciones y servicios
básicos que requieren dichas empresas pueden edificarse con un costo menor.
34
COMENTARIOS FINALES.
35
BIBLIOGRAFÍA
Berlinguer, G: «The interchane of disease and health between the old and new
world. Am J. Public Health. 1992: 82(10)): 1407—1413.
Last. J.: “New Pathways in an age of ecological and ethical concerns” Int J
Epidemiol .1994; V23, N1:1-4
Terris. M: «Public Health Policy in the 1990s», Ann. Rev’. Public Health 1990:
11: 39—5 1
36