SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN

DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

Nomor: 900/ 29 / 844/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Gabugan 1 dengan alokasi dana BOS
Tahun 2011 yang ditetapkan untuk Triwulan Pertama ( I ) sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN BELANJA ANGGARAN REALISASI (Rp)
(Rp) (Rp) (Kolom 5=Kl3-Kl4)
1 2 3 4 5
1. Belanja Pegawai 4.110.000 4.110.000 0
2. Belanja Barang / Jasa 14.078.500 14.078.500 0
3. Belanja Modal 2.554.750 2.554.750 0
TOTAL 20.743.250 20.743.250 0

Dengan ini menyatakan bahwa dana BOS untuk Triwulan Pertama ( I ) telah direalisasikan sesuai dengan
sasaran penggunaan yang ditetapkan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gabugan, 31 Maret 2011

Kepala Sekolah SDN Gabugan 1

SUMARYADI, S. Pd.
NIP. 19580304 197802 1 0044

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Plt. SEKDA KAB. SRAGEN
ASISTEN III

Drs. RUWIYATMO, MM. JAMAN, S. Sos.

NIP. 19530511 198303 1 006 NIP. 19640116 200003 1 004
(Pengambil Kebijakan dalam Bidang
Kepegawaian dan Keuangan Dinas
Pendidikan
Kabupaten Sragen)
 UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TANON
SEKOLAH DASAR NEGERI GABUGAN 1
Alamat: Pantirejo RT 1, Gabugan, Tanon, Sragen 57277, Jateng, Telepon 0271-895065

REKAP BELANJA DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR / SD

TAHUN 2011
URUSAN PEMERINTAHAN : 1.01 URUSAN WAJIB PENDIDIKAN
ORGANISASI : 1.01.1.01.01 DINAS PENDIDIKAN
PROGRAM : 1.01.1.01.01.16 WAJIB BELAJAR PENDIDIKAN DASAR SEMBILAN TAHUN
KEGIATAN : 1.01.1.01.01.16.98 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR
UNIT KERJA : SD NEGERI GABUGAN 1
TRI WULAN : I ( Januari, Februari, Maret 2011)

No No Rek Keterangan Jumlah

1 5.2.1 BELANJA PEGAWAI
5.2.1.01 -Honorarium PNS
5.2.1.02 -Honorarium Non PNS
5.2.1.03 -Uang Lembur

2 5.2.2 BELANJA BARANG JASA

5.2.2.01 -Belanja Barang Habis Pakai
5.2.2.02 -Belanja Jasa Bahan/Material
5.2.2.03 -Belanja Jasa Kantor
5.2.2.06 -Belanja Cetak dan Penggandaan
5.2.2.07 -Belanja sewa Rumah / Gedung /Parkir
5.2.2.08 -Belanja Sewa Sarana Mobilitas
5.2.2.10 -Belanja sewa Perlengkapan Kantor
5.2.2.11 -Belanja Makan dan Minum
5.2.2.14 -Belanja Pakaian khusus Hari-hari tertentu
5.2.2.15 -Belanja Perjalanan Dinas
5.2.2.17 -Belanja Kursus,Pelatihan, Sosislisasi PNS
5.2.2.20 -Belanja Pemeliharaan

5.2.3 BELANJA MODAL

5.2.3.10 -Belanja Pengadaan Peralatan kantor
5.2.3.11 -Beanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor
5.2.3.12 -Belanja Modal Pengadaan Komputer/PC
5.2.3.13 -Beelanja Modal Pengadaan mobeulair
5.2.3.25 -BM Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon
5.2.3.27 -Belanja Modal Pengadaan buku Mata Pelajaran.

TOTAL BEELANJA DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH TAHUN 2011

MENGETAHUI / MENYETUJUI Gabugan, 31 Maret 2011

Ketua Komite Kepala SDN Gabugan 1

Drs. Bambang Triwulan Sumaryadi, S. Pd.

NIP 19580304 197802 1 004
Mengesahkan
Kepala UPTD Kec. Tanon

Drs. Nurhadi
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TANON
SDN GABUGAN 1
Jl. Sukodono
KABUPATEN SRAGEN

RINCIAN PENJABARAN BELANJA DANA BANTUAN OPERSIONAL SEKOLAH DASAR

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA SDN GABUGAN 1

Nomor : 423.7/ 11/ 844/ 2011
Tanggal : 4 Maret 2011

PANITIA UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011
JABATAN DALAM JABATAN
NO NAMA/NIP
KEPANITIAAN RUTIN
Sumaryadi, S. Pd.
1. Ketua Kepala Sekolah
19580304 197802 1 004
Nur Cholis, A.Ma.Pd.
2. Sekretaris Guru Kelas IV
19840728 200604 1 007
Mustadjab, S. Ag.
3. Bendahara Guru PAI
19521121 197802 1 002
Ketua Seksi Penyusun Kisi-kisi Soal K. Karmanto, S. Pd.
4. Guru Kelas VI
US 19570326 197911 1 003
Anggota Seksi Penyusun Kisi-kisi B. Sri Suningsih, A.Ma.Pd.
5. Guru Kelas I
Soal US 19530714 197501 2 002
Muladi, S. Pd.
6. Ketua Seksi Penyusun Soal US Guru Kelas V
19581106 197911 1 004
Sulistyowati, A.Ma.Pd.
7. Anggota Seksi Penyusun Soal US Guru Kelas II
19561108 197701 2 004
Ketua Seksi Tim Pengawas Pelaksana Sugiyanto, A.Ma.Pd.
8. Guru PJOK
US 19691106 200604 1 004
Sapti Harsiwi, S. Pd.
9. Ketua Seksi Tim Pemeriksa Hasil US Guru Kelas III
19701101 200701 2 018
Anggota Seksi Tim Pemeriksa Hasil Rosalia Setyaningsih, S.Ag.
10. Guru PAK
US 19680523 198806 2 002
Supriyanto
11. Pembantu Umum KB Penjaga
Sri Haryanti
12. Pembantu Umum WB Perpus
 Ditetapkan di : Gabugan
Pada tanggal : 4 Maret 2011
Kepala SDN Gabugan 1

Sumaryadi, S. Pd.
NIP 19580304 197802 1 004

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA SDN GABUGAN 1

Nomor : 423.7/ 11/ 844/ 2011
Tanggal : 4 Maret 2011

PENYUSUN KISI-KISI SOAL UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011
A. UJIAN PRAKTIK
NO MATA PELAJARAN NAMA/NIP JABATAN RUTIN
1. Pendidikan Agama Islam Mustadjab, S. Ag. Kepala PAI
19580304 197802 1 004
2. Pendidikan Agama Katholik Rosalia Setyaningsih, S. Ag. Guru PAK
19680523 198806 2 002
3. Bahasa Indonesia Sapti Harsiwi, S. Pd. Guru Kelas III
19701101 200701 2 018
4. Ilmu Pengetahuan Alam Nur Cholis, A.Ma.Pd. Guru Kelas IV
19840728 200604 1 007
5. Penjaskes Sugiyanto, A.Ma.Pd. Guru PJOK
19691106 200604 1 004
6. Seni Budaya dan Keterampilan B. Sri Suningsih, A.Ma.Pd. Guru Kelas I
19530714 197501 2 002
7. Bahasa Jawa K. Karmanto, S. Pd. Guru Kelas VI
19570326 197911 1 003
8. Bahasa Inggris Sulistyowati, A.Ma.Pd.
Guru Kelas II
19561108 197701 2 004
9. Komputer Muladi, S. Pd. Guru Kelas V
19581106 197911 1 004

B. UJIAN TULIS
NO MATA PELAJARAN NAMA/NIP JABATAN RUTIN
1. Pendidikan Agama Islam Mustadjab, S. Ag. Kepala PAI
19580304 197802 1 004
2. Pendidikan Agama Katholik Rosalia Setyaningsih, S.Ag. Guru PAK
19680523 198806 2 002
3. PKn Sulistyowati, A.Ma.Pd. Guru Kelas II
19561108 197701 2 004
4. Bahasa Indonesia Sapti Harsiwi, S. Pd. Guru Kelas III
19701101 200701 2 018
5. Matematika K. Karmanto, S. Pd. Guru Kelas VI
19570326 197911 1 003
 6. Ilmu Pengetahuan Alam Nur Cholis, A.Ma.Pd. Guru Kelas IV
19840728 200604 1 007
7. Ilmu Pengetahuan Sosial Muladi, S. Pd. Guru Kelas V
19581106 197911 1 004
8. Bahasa Jawa B. Sri Suningsih, A.Ma.Pd. Guru Kelas I
19530714 197501 2 002
9. Bahasa Inggris Sasmiyatun, S. Pd. Guru Bhs. Inggris

Ditetapkan di : Gabugan
Pada tanggal : 4 Maret 2011
Kepala SDN Gabugan 1

Sumaryadi, S. Pd.
NIP 19580304 197802 1 004

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA SDN GABUGAN 1

Nomor : 423.7/ 11/ 844/ 2011
Tanggal : 4 Maret 2011

PENYUSUN SOAL UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011
A. UJIAN PRAKTIK
NO MATA PELAJARAN NAMA/NIP JABATAN RUTIN
Mustadjab, S. Ag.
1. Pendidikan Agama Islam Kepala PAI
19580304 197802 1 004
Rosalia Setyaningsih, S. Ag.
2. Pendidikan Agama Katholik Guru PAK
19680523 198806 2 002
Sapti Harsiwi, S. Pd.
3. Bahasa Indonesia Guru Kelas III
19701101 200701 2 018
Nur Cholis, A.Ma.Pd.
4. Ilmu Pengetahuan Alam Guru Kelas IV
19840728 200604 1 007
Sugiyanto, A.Ma.Pd.
5. Penjaskes Guru PJOK
19691106 200604 1 004
B. Sri Suningsih, A.Ma.Pd.
6. Seni Budaya dan Keterampilan Guru Kelas I
19530714 197501 2 002
K. Karmanto, S. Pd.
7. Bahasa Jawa Guru Kelas VI
19570326 197911 1 003
Sulistyowati, A.Ma.Pd.
8. Bahasa Inggris Guru Kelas II
19561108 197701 2 004
Muladi, S. Pd.
9. Komputer Guru Kelas V
19581106 197911 1 004

B. UJIAN TULIS
NO MATA PELAJARAN NAMA/NIP JABATAN RUTIN
Mustadjab, S. Ag.
1. Pendidikan Agama Islam Kepala PAI
19580304 197802 1 004
Rosalia Setyaningsih, S.Ag.
2. Pendidikan Agama Katholik Guru PAK
19680523 198806 2 002
Sulistyowati, A.Ma.Pd.
3. PKn Guru Kelas II
19561108 197701 2 004
Sapti Harsiwi, S. Pd.
4. Bahasa Indonesia Guru Kelas III
19701101 200701 2 018
K. Karmanto, S. Pd.
5. Matematika Guru Kelas VI
19570326 197911 1 003
 Nur Cholis, A.Ma.Pd.
6. Ilmu Pengetahuan Alam Guru Kelas IV
19840728 200604 1 007
Muladi, S. Pd.
7. Ilmu Pengetahuan Sosial Guru Kelas V
19581106 197911 1 004
8. Bahasa Jawa B. Sri Suningsih, A.Ma.Pd. Guru Kelas I
19530714 197501 2 002
Sasmiyatun, S. Pd.
9. Bahasa Inggris Guru Bhs. Inggris

Ditetapkan di : Gabugan
Pada tanggal : 4 Maret 2011
Kepala SDN Gabugan 1

Sumaryadi, S. Pd.
NIP 19580304 197802 1 004

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA SDN GABUGAN 1

Nomor : 423.7/ 11/ 844/ 2011
Tanggal : 4 Maret 2011

TIM PENGUJI DAN PENGAWAS UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2010/ 2011
A. UJIAN PRAKTIK
HARI MATA PENGUJI PENGUJI
NO WAKTU
TANGGAL PELAJARAN I II
Senin, 07.30 – 09.00 Bahasa Indonesia 7 2
1.
28 Maret 2011 09.15 – 10.45 Bahasa Jawa 9 1
Selasa, 07.30 – 09.00 Pendidikan Agama 5 6
2.
29 Maret 2011 09.15 – 10.45 Bahasa Inggris 8 7
Rabu,
3. 07.30 – Selesai IPA 6 9
30 Maret 2011
Kamis,
4. 07.30 – Selesai SBK 1 3
31 Maret 2011
Jum’at
5. 07.30 – Selesai Penjaskes 4 5
1 April 2011
Sabtu,
6. 07.30 – Selesai Komputer 6 2
2 April 2011

B. UJIAN TULIS UTAMA

HARI MATA PENGAWAS
NO WAKTU
TANGGAL PELAJARAN RUANG I RUANG II
Senin, 08.00 – 09.30 Pendidikan Agama 1–2 3–4
1.
4 April 2011 10.00 – 11.30 PKn 5–6 7–9
Selasa, 08.00 – 09.30 Bahasa Indonesia 7–8 1–2
2.
5 April 2011 10.00 – 11.30 IPS 3–4 5–6
Rabu, 08.00 – 09.30 Matematika 5–6 7–9
3.
6 April 2011 10.00 – 11.30 Bahasa Jawa 1–2 3–4
Kamis, 08.00 – 09.30 IPA 3–4 5–6
4.
7 April 2011 10.00 – 11.30 Bahasa Inggris 7 – 10 1–2
Jum’at
5. 08.00 – 09.30 Komputer 1–2 3–4
8 April 2011

KODE PENGUJI DAN PENGAWAS

KODE PENGAWAS KODE PENGAWAS
1 Sri Suningsih, A. Ma.Pd. 6 Nur Cholis, A.Ma.Pd.
2 Muladi, S. Pd.
3 Sulistyowati, A. Ma.Pd.
4 Sugiyanto, A.Ma.Pd.
5 Mustadjab, S. Ag.
7 Sapti Harsiwi, S. Pd.
8 Sasmiyatun, S. Pd.
9 K. Karmanto, S. Pd.
10 Rosalia Setyaningsih, S. Ag.
Ditetapkan di : Gabugan
Pada tanggal : 4 Maret 2011
Kepala SDN Gabugan 1
Sumaryadi, S. Pd.
NIP 19580304 197802 1 004