SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rusliana, S.E.
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 01 Desember 1992
Formasi Yang dilamar : Ahli Pertama – Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di daerah.
Inspektorat – Kab. Sukabumi
Alamat : Kp. Kebonkalapa RT.01/16 Ds. Sukasirna Kec. Cibadak Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon anggota TNI/Polri serta anggota TNI /Polri serta
anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Sukabumi dan bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Sukabumi serta tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling
singkat 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Sukabumi apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Sukabumi, 17 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan.

Rusliana, S.E.