KARSINOMA MAMMAE

A. ANATOMI

            Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang lateral
sampai linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari garis clavicula di garis
tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah disseksi
mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spencer tail) meluas dari tepi atas dan
luar supero lateral.

            Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya,
jaringan ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor
payudara. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai dengan 20 lobulus kelenjar yang masing-
masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara
kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum
cooper yang memberi rangka untuk payudara.

            Payudara diinervasi atau diperdarahi oleh cabang :

1.      a.mammaria interna è mendarahi tepi medial

2.      a.thorakalis lateralis (mammaria eksterna) è mendarahi bagian lateral

3.      a.thorako-akromialis è mendarahi bagian dalam

4.      a.thorako-dorsalis è mandarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v.interkostalis dari spatium intercosta 2 sampai 6 untuk
memasuki v.vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.azygos yang
bermuara ke dalam v.cava superior. Vena aksilaris menerima darah dari bagian superior dan
lateral payudara. Aliran vena mengikuti sistem arteri.

Aliran limfe dari payudara dibagi menjadi 3, yaitu dari kulit payudara yang mengalir ke
lnn.supraclavicula, lnn.mammaria interna, dan lnn.pektoralis, dari papilla dan areola mengalir
ke plexus subareola, dan dari jaringan payudara yang mengalir ke plexus pektoralis.

Aliran kelenjar limfe dari payudara kurang lebih 75 % ke aksila, sebagian lagi ke kelnjar
parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial, dan ada pula aliran ke kelenjar
interpektoralis. Pada aksila terdapat kira-kira 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar
getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh
payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila
bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar
servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikular.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.intercostalis. Jaringan
kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu
diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni
n.intercostobrachialis dan n.kutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas daerah
aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin
disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

B. DEFINISI

            Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas  terdiri dari sel-sel
epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di
payudara.

C. EPIDEMIOLOGI

            Kanker payudara paling banyak diderita oleh wanita di negara barat, yaitu sekitar 32
% dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada
wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah
kanker mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyak
ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi
keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara
bilateral, penderita dengan riwayat keluarga tumor positif.

            Karsinoma payudara jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30
tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan rat-rata
medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker payudara pada pria
hanya sekitar 1 % dari kanker mammae.

            Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa Selatan, Amerika
Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika merupakan area insiden rendah. Studi
epidemiologi menunjukkan, perbedaan geografis insiden karsinoma payudara tidak
sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetik, tetapi juga dipengaruhi factor
lingkungan, terutama lingkungan hidup masa kini atau life style.

D. ETIOLOGI

            Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko
pada penderita diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

1. Usia >30 tahun. Menurut analisis data dari 6263 kasus di RS Kanker Universitas
Zhongshan, rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia median 47 tahun. Dihitung
dengan selang usia 5 tahunan, pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2 %), disusul
40-44 tahun (15,8 %), dan 54-59 tahun (15,6 %).
2. Reproduksi. Usia menarke kecil, henti haid lanjut, dan siklus haid pendek merupakan
faktor resiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah
atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus
belum menyusui, berinsiden relatif tinggi.
 3. Kelainan kelenjar mammae. Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat
berinsiden lebih tinggi. Jika satu payudara sudah terkena kanker, mammae
kontralateral resikonya meningkat. Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi
tumor jinak payudara.
4. Penggunaan obat di masa lalu. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih
tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik
trisiklik, dan lainnya, dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi, beresiko
karsinogenik bagi mammae.
5. Radiasi pengion. Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan
berlebihan menyebabkan peluang terjadinya kanker lebih tinggi.
6. Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium.
7. Riwayat keluarga dan gen terkait dengan karsinoma mammae. Penelitian
menunjukkan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae,
probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa
riwayat keluarga. Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan
timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.
8. Diet dan gizi. Berbagai studi kasus menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori
berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Terdapat data
menunjukkan, orang yang gemuk sesudah berusia 50 tahun berpeluang besar
menderita kanker payudara. Terdapat laporan, bahwa konsumsi alkohol dapat
meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari mengkonsumsi
alkohol 3 kali ke atas beresiko terkena karsinoma mammae meningkat 50-70 %.
Penelitian lain menunjukkan (diet tinggi selulosa, vitamin A, dan protein kedelai
dapat menurunkan insiden karsinoma mammae (Desen, 2008).
9. Virus. Faktor Bittner-Milk adalah suat virus (mammae virus) yang menyebabkan
terjadinya karsinoma payudara pada tikus, yang dapat ditularkan melalui air susu.
Virus juga didapat dalam genom tikus ini dipindahkan secara vertikal dan
mengakibatkan strain genetik tikus dengan insiden karsinoma payudara yang tinggi.
Namun, penelitian menunjukkan bahwa hal ini tidak terjadi pada manusia.

E. PATOFISIOLOGI

            Kejadian karsinoma payudara dihubungkan dengan terjadinya hiperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel atipik, kemudian terjadi karsinoma intraepitelial (karsinoma in situ),
setelah terjadinya karsinoma in situ akan terjadi multiplikasi sel-sel dengan cepat.
Selanjutnya sel-sel tersebut akan menginvasi stroma jaringan ikat di sekitarnya pada
payudara.

            Membutuhkan waktu kurang lebih sekitar 7 tahun pada karsinoma untuk tumbuh dari
sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (diameter
sekitar 1 cm). Pada ukuran itu sekitar ¼ kasus sudah disertai dengan kejadian metastasis.

            Untuk lokasi terjadinya kanker payudara, payudara kiri lebih sering daripada
payudara kanan, dengan perbandingan 60:40. Dengan presentasi kwadran lateral atas kiri dan
kanan 45:63 %, kwadran medial atas kiri dan kanan 15:14 %, kwadran lateral bawah kiri dan
kanan 25:17 %, kwadran medial bawah 15:6 %.

 
F. MANIFESTASI KLINIS

            Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit,
keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau
de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan
pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1.      Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut
akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’

2.      Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke
bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’

3.      Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing
membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,
secara klinis disebut ’tanda satelit’

4.      Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah
atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi
membentuk bunga terbalik, ini disebut ’tanda kembang kol’

5.      Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae inflamatorik’,

tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat
disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil
atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan

subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus
besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret,
deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat
soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau
adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe
supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian
sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak
teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi .

Adanya gejala metastasis jauh :

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis

2. Paru : efusi, sesak nafas
 3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
4. Tulang : nyeri, patah tulang .

G. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

             Diagnosis karsinoma payudara didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

            Anamnesis harus mencakup status menstruasi, perkawinan, partus, laktasi, riwayat
kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit
ginekologik, dan lainnya yang termasuk sebagai faktor resiko dari penyakit ini. Dalam
riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan
pertumbuhan, dan hubungan dengan menstruasi, serta lainnya (Desen, 2008).

            Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh (sesuai dengan
pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae. Teknik pemeriksaan fisik adalah
sebagai berikut :

1. Posisi duduk

Lakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa
berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kanan
dan kiri, simetris/tidak, adakah kelainan papila, letak dan bentuknya, retraksi puting susu,
kelainan kulit berupa peau de’orange, dimpling, ulserasi, atau tanda-tanda radang. Lakukan
juga dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor
di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling, dan lainnya.

2. Posisi berbaring

Sebaiknya dengan punggung diganjal dengan bantal, lakukan palpasi mulai dari kranial
setinggi costa 2 sampai distal setinggi costa 6, serta daerah subareolar dan papila atau
dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papila untuk melihat
apakah ada cairan yang keluar.

Tetapkan tanda tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya, ukuran, konsistensi,
batas tegas/tidak, dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.

3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah :

-         aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar :

~ mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis

~ subskapularis di posterior aksila

~ sentral di pusat aksila

~ apikal di ujung atas fasia aksilaris

-         supra dan infraklavikular, serta KGB leher utama

4. Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis, yaitu hepar, lien, tulang
belakang, dan paru.

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk membantu diagnosis karsinoma payudara
yaitu USG payudara, mammografi, MRI mammae, pemeriksaan laboratorium, aspirasi jarum
halus, dan pemeriksaan biopsi. Untuk menentukan adanya metastasis dapat dilakukan
pemeriksaan foto thoraks, bone survey, USG abdomen/hepar.

Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid atau kistik, tetapi dapat
mengetahui pasokan darah serta kandisi jaringan sekitarnya. Pada mammografi, keganasan
dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif,
comet sign (Stellata), adanya perbedaan yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis,
adanya mikrokalsifikasi, adanya spikulae, dan distorsi pada struktur arsitektur payudara.
Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan
posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan
fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya
metastasis ke kelenjar (gambaran ini tidak khas). Pemeriksaan gabungan USG dan
mammografi memberikan ketepatan diagnosis yang lebih tinggi .

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular density)

abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam
diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit
digunakan meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap
mikrotumor .

Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara. CEA memiliki nilai
positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi monoklonal CA 15-3 angka positifnya sekitar
33-60 %, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis .

Pemeriksaan sitologik dengan metode aspirasi jarum halus caranya sederhana, aman, dan
akurasinya mencapai lebih dari 90 %. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum halus tidak
mempengaruhi hasil terapi. Pemeriksaan histologik dengan pungsi jarum mandrin memiliki
cara yang juga sederhana dan aman seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga
ketepatan diagnosis histologik biopsi eksisi, serta dapat dibuat pemeriksaan imunohistologik
yang sesuai. Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi
kemoterapi adjuvan .

Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan

dengan :

1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan
sehat di sekitarnya, dilakukan bila ukuran atau diameter tumor < 2 cm
2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat,
dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 2 cm (Anonim,
2009).

Diagnosis bandingnya terdiri dari :

(1)   Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat
pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan
mobile.

(2)   Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat
kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya
bilateral/multipel.

(3)   Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas
tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.

(4)   Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya
saluran/duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.

(5)   Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat
berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

(6)   Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri
tekan, dan dapat digerakkan.

(7)   Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.

H. KLASIFIKASI DAN STADIUM

            Klasifikasi karsinoma payudara menurut WHO tahun 1968, dibagi menjadi :

1. Ductal karsinoma (95 %)

a. Non infiltrating ductal cell carcinoma
b. Infiltrating ductal cell carcinoma, terdiri dari :

-         medullary carcinoma

-         scrirrhus carcinoma

-         comedo carcinoma

-         gelatinoum carcinoma/mucoid carcinoma

-         papillary carcinoma

-         paget disease

-         epidermoid carcinoma

2. Lobular carcinoma (5 %)
Dewasa ini menggunakan cara penggolongan TNM menurut Perhimpunan Anti Kanker
Internasional (edisi tahun 2002).

Klasifikasi cTNM klinis

T          : kanker primer

TX       : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi)

T0        : tidak ada bukti lesi primer

Tis        : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular, penyakit
paget papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifilasikan menurut
ukuran nodul)

T1        : diameter tumor terbesar ≤ 2 cm

Tmic     : infiltrasi mikro ≤ 0,1 cm

T1a      : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi ≤ 0,5 cm

T1b      : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi ≤ 1 cm

T1c      : diameter terbesar > 1 cm, tapi ≤ 2 cm

T2        : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi ≤ 5 sm

T3        : diemeter tumor terbesar > 5 cm

T4        : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau kulit (dinding
thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior, tak termasuk
m.pektoralis)

T4a      : menyebar ke dinding thoraks

T4b      : udem kulit mammae ( termasuk peau de’orange) atau ulserasi, atau nodul satelit di
mammae ipsilateral

T4c      : terdapat 4a dan 4b sekaligus

T4d      : karsinoma mammae inflamatorik

Catatan :

(1)               Lesi mikroinvasif multipel, diklasifikasikan berdasarkan massa terbesar, tidak

atas dasar tiral massa lesi multipel tersebut.

(2)               Terhadap karsinoma mammae inflamatorik (T4d), jika biopsi kulit negatif dan
tak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologi adalah pTx.
 

N         : kelenjar limfe regional

NX      : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)

N0       : tak ada metastasis kelenjar limfe regional

N1       : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile

N2       : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi
dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe
mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

N2a     : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain

N2b     : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun
tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

N3       : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan
terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau
metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

N3a     : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral

N3b     : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan
metastasis kelenjar limfe aksilar

N3c     : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral

M         : metastasis jauh

MX      : metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0       : tidak ada metastasis jauh

M1       : ada metastasis jauh

Klasifikasi patologik pTNM

pT – tumor primer

         Sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar spesimen harus terlihat tumur secara
makroskopik, adanya lesi ganas hanya tampak secara mikroskopik pada tepi irisan tidak
mempengaruhi klasifikasi.
         Catata : jika tumor mengandung dua unsur yaitu karsinoma in situ dan karsinoma
invasif, ukuran tumor untuk klasifikasi didasarkan atas ukuran karsinoma invasif.

N – kelenjar limfe regional

pNx  : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)

pN0  : secara histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC).

Catatan : ITC adalah satu sel atau sekumpulan sel berdiameter ≤ 0,2 mm. ITC biasanya
ditemukan dengan pemeriksaan imunohistologis atau molekuler, tapi dapat diverifikasi
dengan pewarnaan HE.

pN0 ( i-)          : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC negatif

pN0 ( i+)          : histologis tidak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologis ITC positif

pN0 (mol-)       : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan malekular ITC
negatif (RT-PCR)

pN0 (mol+)      : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler ITC
positif (RT-PCR)

pN1mi              : mikrometastasis (diameter terbesar > 0,2 mm, tapi ≤ 2mm)

pN1                 : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, atau dari diseksi
kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria
interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1a               : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu
kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm

pN1b               : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis
kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis

pN1c               : pN1a disertai pN1b

pN2                 : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau bukti klinis
menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis
kelenjar limfe aksilar

pN2a               : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu
kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm

pN2b               : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna

ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar

pN3                 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik; atau
metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan metastasis
kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau
secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan
metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat
lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatik; atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular
ipsilateral

pN3a               : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik, dan
minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter maksimal > 2 mm; atau metastasis
kelenjar limfe infraklavikular

pN3b               : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai
metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar
limfe sentinel secara mikroskopis ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna
ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar
metastatik

pN3c               : metastasis kelenjar limfe supraklavikular

M – metastasis jauh

Klasifikasi pM dan cM sama.

Stadium klinis kanker payudara

Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1,N2 M0
IIIB T4 Setiap N M0

Setiap T N3 M0
IV Setiap T Setiap N M1
 

I. PENATALAKSANAAN

Bila staging sudah dikerjakan, rencana tindakan didasarkan atas :

-         stadium TNM

-         umur pasien

-         status menopause

-         keadaan umum pasien

Tujuan terapi adalah :

-         kuratif è menyembuhkan penderita

-         paliatif è meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup

-         terminal è supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai

Menurut Peraboi 2003, modalitas terapi pada karsinoma mammae meliputi :

-         Operasi è untuk terapi : BCT, simple mastektomi, radikal mastektomi/modifikasi

-         Radiasi è primer, adjuvan, paliatif

-         Kemoterapi è kombinasi CMF, CAF, Taxa-Doxorubicin, Capecetabin

-         Hormonal è Ablative (bilateral ovarektomi), Aditive (tamoxifen), Optional (GnRH)

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III disebut
kanker payudara operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah :

(1)   Mastektomi radikal, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari
tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, jaringan limfatik
dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok direseksi.

(2)   Mastektomi radikal modifikasi, lingkup reseksinya sama dengan teknik  radikal, tapi
mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan
m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki
kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan
kelenjar limfe aksilar superior.

(3)   Mastektomi total, hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan
kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

(4)   Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, secara umum disebut dengan
operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan
aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae
normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup
diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe
aksilar kelompok tengah.

(5)   Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel, metodenya sama dengan di
atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma
mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar
limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila positif maka
dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Mastektomi radikal, mastektomi madifikasi, dan mastektomi total dilakukan untuk terapi,
sedangkan mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe alsila maupun plus biopsi
kelenjar limfe sentinel termasuk operasi biopsi (Desen, 2008).

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan, yaitu radioterapi murni kuratif, radioterapi

adjuvan, dan radioterapi paliatif. Radioterapi murni kuratif terhadap kanker payudara
hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37 %. Terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvan menjadi bagian integral penting
dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi pra operasi dan pasca operasi.
Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat
sebagian kanker mammae nonoperabel menjadi yang operabel. Radioterapi pasca operasi
adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional)
pasca operasi konservasi mammae dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi (Desen, 2008).

Dewasa ini indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer ≥ 5 cm,
fasia pektoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi
irisan positif .

Radioterapi paliatif terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,
metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu kadang kala
digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium (Desen,
2008).

Kemoterapi dibagi menjadi kemoterapi pra-operasi, kemoterapi adjuvan pasca operasi,

kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuran dan metastatik. Kemoterapi
pra-operasi, terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi
intraarterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut lokal nonoperabel
menjadi operabel. Kemoterapi adjuvan pasca operasi, diindikasikan untuk operasi yang relatif
luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor ≥ 1 cm.
Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya
diberikan terapi hormonal. Kemoterapi terhadap kanker payudara stadium lanjut atau rekuren
dan metastatik sebagian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai
kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin .

Dewasa ini dilakukan pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor
untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif tergolong
kanker mamae tipe bergantung hormon, hasil terapi hormonal baik, pasien dengan hasil tes
negatif tergolong kanker mamae tipe tak bergantung hormon, efek terapi hormonal agak
kurang. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan hormon. Terapi hormonal bedah
terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause,
sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Yang sekarang digunakan
adalah : (1) obat antiestrogen, seperti tamoksifen, (2) inhibitor aromatase, seperti
aminoglutetimid tetapi saat ini obat ini sudah tidak dipakai karena efek sampingnya yang
berbahaya, yang sekarang digunakan adalah golongan steroid anastrozol, letrozol, dan
golongan steroid eksemestan, (3) obat sejenis LH-RH (luteining hormon-realising hormon),
seperti goserelin, (4) obat sejenis profesteron, seperti medroksiprogesteron asetat (MPA) dan
megesterol asetat (MA).

Yang terbaru adalah terapi biologis, menggunakan herseptin dengan overekspresi terhadap
gen cerbB-2 (HER-2). Herseptin adalah antibodi monoklonal hasil teknologi transgenik yang
berefek antiprotein HER-2 secara langsung dan menghasilkan efek sitotoksik yang dimediasi
sel dan bergantung antibodi, sehingga berefek antitumor .

J. PROGNOSIS

            Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan berpengaruh
terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis atas data
6263 kasus karsinoma mammae yang operabel di RS Kanker Universitas Zhongshan, survival
5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80
% dan 59 %, survival 5 tahun untuk stadium )-I, II dan III adalah masing-masing 92 %, 73 %,
dan 47 %. Sedangkan pada yang inoperabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam
batas 20 %. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini, untuk meningkatkan angka
kesembuhan kanker payudara kuncinya adalah penemuan dini, diaognosis dini, terapi dini
dan tepat .

MAMMOGRAFI

            Mammografi adalah salah satu cara yang dipilih untuk mendeteksi karsinoma
mammae, baik pada penderita yang klinis dicurigai karsinoma mammae ataupun pasien
dengan tumor kecil non-palpable (occult lession).  

Indikasi mammografi adalah:

1. klinik curiga kanker payudara dan mengesampingkan karsinoma mammae

kontralateral.
2. follow up post mastektomi è deteksi second primary di payudara lain.
3. post tindakan breast conserving deteksi dari suatu rekurensi/second primary.

Skrining mamografi adalah pemeriksaan X-Ray pada payudara seorang wanita yang tidak ada
keluhan/gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk mendeteksi adanya kanker
payudara dimana massa masih kecil untuk bisa diraba oleh pasien sendiri maupun oleh
klinisi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa deteksi adanya kanker payudara yang masih
dalam stadium awal, misal pada ductal karsinoma in situ maka keberhasilan terapi mencapai
100 %. The National Cancer Institute di Amerika merekomendasikan bahwa wanita-wanita
mulai menerima skrining mamografi pada usia 40 tahun setiap 1-2 tahun sekali dan usia > 50
tahun setiap setahun sekali. Pemeriksaan skrining mammografi dianjurkan pada wanita < 40
tahun kelompok resiko tinggi (riwayat keluarga positif atau terdapat gen mutasi BRCA
positif). Dilaksanakan dengan menggunakan sinar x dua proyeksi untuk setiap payudara,
yaitu :
 1. CC (Cranio Caudal view)
2. MLO (Medio Lateral Oblique view)

untuk diagnostik ditambah dengan LM (Latero Medial view), ML (Medio Lateral view) atau
tangentsial view (Marijata, 2006).

            Kanker payudara mungkin tidak terdiagnosis (non visualized) pada skrining
mammografi apabila kanker berukuran sangat kecil, letak di area yang tidak mudah dijangkau
image mammografi (di aksila atau di daerah bawah lengan) atau kanker tertutup oleh
bayangan lain.

            Mammografi aman dan dapat mendeteksi kanker 1-2 tahun sebelum seorang dokter
dapat meraba adanya benjolan. Walaupun mammografi masih sebagai pegangan standar
dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi masih belum dapat membedakan
penyakit jinak dari keganansan payudara dan kurang akurat bagi pasien-pasien dengan
payudara yang padat. The American Medical Assosiation (AMA), The American College of
Radiology (ACR) dan American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan
skeining mammografi pada wanita diatas 40 tahun dan menganjurkan CBE (Clinical Breast
Examination) dan BSE (Breast Self Examination) untuk usaha dini deteksi kanker payudara.

            Mammografi dari wanita < 45 Tahun sering sukar untuk diinterpretasi sebab terjadi
densitas jaringan kelenjar payudara, tetapi pada wanita postmenopause kebanyakan lebih
mudah interpretasinya, sebab terjadi regresi jaringan kelenjar. Karena itu mammografi dapat
digunakan sebagai suatu metode deteksi dari suatu populasi program skrining untuk wanita
menopausal (Anonim, 2002).

            Gambaran mammographs yang abnormal terdiri dari, tumor dengan batas tidak tegas
dan meluas (spikulae), mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), dan penebalan kulit/papila.
Gambaran mammografi yang tak tampak kelainan, bukan garansi tidak ada karsinoma
mammae. Apabila ada suatu (bahkan kecil) kecurigaan klinik karsinoma mammae harus
selalu diikuti dengan pemeriksaan histopatologik.

            Goal dari mammografi adalah mendeteksi kelainan-kelainan kecil pada payudara
dimana tidak teraba melalui pemeriksaan fisik (Sabiston, 1995).

Interpretasi untuk mammografi terdiri dari :

0              Inadequat è tindakan diulang

1              Tidak tampak kelainan

2              Lesi benigna/jinak è konservatif/observasi 1 tahun, tindakan diulang fisik

diagnostik dan USG

3              Kemungkinan lesi jinak è konservatif/observasi 6 bulan, tindakan diulang fisik

diagnostid dan USG

4              Kemungkinan maligna è tindakan USG dan FNAB atau biopsi

5              Curiga maligna è tindakan USG atau FNAB atau biopsi.