PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

KODE KODE KK ANGGOTA

NO INDEKS

REKAN MEDIK KARTU PASIEN

NAMA : …………………….. BPJS PBI NO. KARTU BPJS

NAMA KK : …………………….. BPJS NON PBI
UMUR/LK/PR : ……………………..
UMUM
AGAMA : …………………….. RIWAYAT ALERGI .........................…………
LAINNYA ……………………………………………….
PEKERJAAN : ……………………..
ALAMAT : ……………………..

STATUS GIGI GELIGI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

PEMERIKSAAN KET
TGL PENGOBATAN TERAPI PARAF
DIAGNOSA B L
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

PEMERIKSAAN KET
TGL PENGOBATAN TERAPI PARAF
DIAGNOSA B L