Batang, 19 Juli 2021

(tanggal sesuai pada saat peserta pilih/daftar instansi di potal SSCASN)

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYU HEPPY LESTARI MOCHTAR
Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 16 Februari 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA MA NU 01 BANYUPUTIH (Jurusan IPA)
Jabatan yang dilamar : Penjaga tahanan
Jenis Kebutuhan : Umum/ Khusus (Putra/Putri Papua)*
Alamat : Dukuh Bantaran, RT12/RW03, Desa Ketanggan,
Kecamatan Gringsing, Kabupaten Batang, Jawa Tengah
Nomor telepon/HP : 082265481585
Alamat e-mail : ayuheppy032@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran
2021. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:
1.Scan asli kartu tanda penduduk (e-KTP)
2.Scan asli Akta kelahiran
3.Scan asli ijazah
4.Scan asli Surat transkip nilai
5.Scan asli Surat lamaran
6.Scan asli Surat pernyataan 13 Poin
7.Scan asli Surat keterangan berbadan sehat
8.Pas foto 4x6

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(AYU HEPPY LESTARI MOCHTAR)

*Coret yang tidak perlu