Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Selaku Orang tua / Wali peserta didik dari :

Nama : ………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya Mengijinkan / Tidak Mengijinkan*) anak saya untuk di Vaksin

Dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap kejadian ini, maka kami sebagai Orang tua /
Wali peserta didik tidak akan menuntut secara hukum terhadap pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh tanggung jawab.

Bulakamba, ……………………………… 2021


Orang tua / Wali,

………………………………………………

*)Coret yang tidak perlu

Jika Tidak Mengijinkan, Berikan alasannya :

Anda mungkin juga menyukai