Nama : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya Mengijinkan / Tidak Mengijinkan*) anak saya untuk di Vaksin
Dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan terhadap kejadian ini, maka kami sebagai Orang tua /
Wali peserta didik tidak akan menuntut secara hukum terhadap pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh tanggung jawab.
………………………………………………