FORM PENGISIAN PEMBUATAN SERTIFIKAT TOT IMC 6.

09

NO NAMA PESERTA TEMPAT LAHIR TANGAL LAHIR JENIS KELAMIN TANDA TANGAN

1 HASNANI RAWITA BUKIT PUTUS DALAM 11/5/1973 PEREMPUAN 1

2 DWI PUSPITA SARI BENGKULU 1/28/1988 PEREMPUAN
2

3 NURHIKMAH S PINRANG 2/20/1987 PEREMPUAN

3

4 MOHAMMAD MANSYURUDDIN MALANG 8/17/1977 LAKI-LAKI

4
5 ARVIYANTO NOVA NUGRAHA KLATEN 11/7/1997 LAKI-LAKI 5
6 ZEIN ROKHMAN FADLY BANYUWANGI 6/8/1993 LAKI-LAKI 6

7 ISMAIL JAKARTA 9/4/1979 LAKI-LAKI

7
8 HARMADI BONE 3/21/1971 LAKI-LAKI 8

9 SYAMSUL IRSYAD FAUZAN MA'RUF SEMARANG 10/1/1994 LAKI-LAKI

9
10 ABRAR MUZAYIT UJUNG PANDANG 10/28/1995 LAKI-LAKI 10
11 DUDI RACHADI CIREBON 5/25/1993 LAKI-LAKI 11
12 RICO BERESABY KAIRATU 9/4/1975 LAKI-LAKI 12
13 AFWAN FADLI REMBANG 1/1/1991 LAKI-LAKI 13

14 LINDA LAURA NAINGGOLAN MEDAN 5/30/1984 PEREMPUAN

14
15 NOFRIZAL MA. SEMERAH 3/27/1977 LAKI-LAKI 15
16 FAHSA TANJUNG BASNANDA SEMARANG 9/7/1994 LAKI-LAKI 16
17 TANGGUREJA SAKALLA WESANGARA WIKABUBAK 6/3/1974 LAKI-LAKI 17
18 SUTAJI TUBAN 10/17/1983 LAKI-LAKI 18
19 ARI SETIAWAN RAJABASA 8/20/1998 LAKI-LAKI 19

20 MESTIRIA HARBANI SITEPU LAU MULGAP 10/11/1996 LAKI-LAKI

20
21 DONA SETYA BANYUMAS 9/10/1994 LAKI-LAKI 21
22 NAZARUDDIN PINRANG 1/18/1980 LAKI-LAKI 22
23 ANDI ASMAWADI DARUBIAH 6/20/1985 LAKI-LAKI 23
24 MOCH. ROFIK MOCHAIMIN PONOROGO 4/29/1984 LAKI-LAKI 24
25 M. SUFI ZULKARNAEN YOGYAKARTA 3/20/1984 LAKI-LAKI 25
26 KHAIRIMAN UJUNG PANDANG 1/2/1985 LAKI-LAKI 26
27 AHLAN HASMAL JENEPONTO 4/3/1984 LAKI-LAKI 27
28 BAMBANG HARYANTO KENDARI 3/5/1975 LAKI-LAKI 28
29 AKHMAD TEGAL 12/20/1965 LAKI-LAKI 29
30 MUHAMAAD ABDI MAKASSAR 2/8/1986 LAKI-LAKI 30

Para Pihak yang bertanda tangan menyatakan dan setuju bahwa biodata peserta - peserta di atas Valid, jika terjadi kesalahan dalam penulisan
nama dan tempat lahir maka akan di kenakan biaya cetak ulang sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ketua Kelas

Pengelola Sertifikat
PPSDMPL
SUTAJI

Pengelola Sertifikat
UPT Pelaksana TOT/TOE .................................

Ka. Subbid Standarisasi Pelatihan

ALBERT

Kasubbag/Ka.Sie UPT
Pelaksana TOT/TOE
................................

............................
 FORM PENGISIAN PEMBUATAN SERTIFIKAT TOE IMC 3.12

NO NAMA PESERTA TEMPAT LAHIR TANGAL LAHIR JENIS KELAMIN TANDA TANGAN

1 SUKRISTIYO REMBANG 12/30/1980 LAKI-LAKI 1

2 WIWIK SUBANDRI REMBANG 5/16/1977 LAKI-LAKI 2
3 SITI LAILIATUS SAKDIYAH BANYUWANGI 9/16/1984 PEREMPUAN 3

4 ANDRA PIPIT YUDIANTO BANYUWANGI 9/10/1983 LAKI-LAKI

4
TRI KUNCORO PANJI
5 INDRAMAYU 12/2/1988 LAKI-LAKI
MURTANTO 5
6 LILIK CASIDI INDRAMAYU 7/17/1974 LAKI-LAKI 6
7 RACHMAT INDRIANTO CIREBON 11/4/1972 LAKI-LAKI 7
8 KURNIAWAN ADI WIBOWO BLORA 6/29/1982 LAKI-LAKI 8

9 JAILAN SIBELA BALEKA 10/15/1968 LAKI-LAKI

9
10 ENDANG MURTININGSIH WONOGIRI 11/27/1976 PEREMPUAN 10
FRANS SYAHPUTRA
11 MEDAN 10/12/1976 LAKI-LAKI
SEMBIRING 11

12 ZUFRI ERI ANDI SIMATUPANG RASO 12/27/1981 LAKI-LAKI

12
13 PRIYO DWI SUSILO BOJONEGORO 9/30/1977 LAKI-LAKI 13
14 RENDRA EKA ANDRIANTO JEMBER 6/4/1976 LAKI-LAKI 14
15 TRI KATMANTO BANTUL 2/24/1980 LAKI-LAKI 15

16 MARSANI CIREBON 6/5/1974 PEREMPUAN

16

17 MUFIT THOHARI TUBAN 7/5/1982 LAKI-LAKI

17
18 RAKHMAT SYAM TOPA 5/31/1978 LAKI-LAKI 18
19 NURKHALIS LATIF SINJAI 4/6/1979 LAKI-LAKI 19
20 JANWAR FAJRIN WATAMPONE 26/01/1987 LAKI-LAKI 20
21 MUHAMMAD SYAHRIR MAROS 6/15/1971 LAKI-LAKI 21
RAHMAT BIN ABOERAERA
22 UJUNG PANDANG 10/22/1979 LAKI-LAKI
SILEH 22
23 HENDRA WIJAYA UJUNG PANDANG 11/6/1976 LAKI-LAKI 23
24 YAN ZAKRI PEKAN BARU 1/12/1971 LAKI-LAKI 24
25 ZULHELMI JAKARTA 11/4/1970 LAKI-LAKI 25
LA ODE MUHAMMAD JEMS
26 NAPABALANO 6/7/1990 LAKI-LAKI
TRAILING LABALUE 26
27 NONO RUKMONO BANDUNG 08/03/1972 LAKI-LAKI 27

Para Pihak yang bertanda tangan menyatakan dan setuju bahwa biodata peserta - peserta di atas Valid, jika terjadi kesalahan dalam
penulisan nama dan tempat lahir maka akan di kenakan biaya cetak ulang sertifikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ketua Kelas

Pengelola Sertifikat
PPSDMPL
MUFIT THOHARI

Pengelola Sertifikat
UPT Pelaksana TOT/TOE .................................

Ka. Subbid Standarisasi Pelatihan

ALBERT

Kasubbag/Ka.Sie UPT
Pelaksana TOT/TOE
................................

............................