PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN ACEH

BIDANG PEMBINAAN SMA DAN PKLK

PESERTA Pelatihan MBS SLB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kegiatan Pelatihan/Workshop : Pelatihan MBS SLB

Nama (lengkap dengan gelar) : Rusdawati, A.Md
NIP : 19660413 2014102001
Jabatan : Kepala Sekolah
Pangkat, Gol : II/a
Agama : Islam
Jenis Kelamin :P
Nama Kabupaten/Kota : Aceh Tengah
Nama Instansi/Lembaga : SLBS Qalbun Fitrah Takegon
Alamat Instansi/Lembaga : Jalan Cangduri-Ketol, Kec. Ketol, Kab. Aceh Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sehubungan dengan pengajuan Belanja Jasa Transport dan Uang Saku Peserta untuk Kegiatan yang
dimaksud, dengan ini menyatakan bahwa jasa transport dan uang saku yang diterima peserta
dimaksud tidak tumpang tindih dengan Belanja Perjalanan Dinas masing-masing peserta.

Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembayaran Belanja Jasa Transport dan Uang Saku
Peserta tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Banda Aceh, 18 Juni 2019

( Rusdawati, A.Md )