Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050806011220P000003

050806011220P000003
FKTP : PINTAS TUO(05080601)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEBO(0080)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IQBAL MUSTAFA Umur : 23 Tahun : 26-Aug-1997

No. Kartu BPJS : 0001264737137 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other mental disorders due to brain
damage and dysfunction and to
Catatan :
physical disease (F06)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 December 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Dec-2020

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. ABDISSALAM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Mar-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IQBAL MUSTAFA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)