Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050806011220P000004

050806011220P000004
FKTP : PINTAS TUO(05080601)

Kabupaten / Kota :
KAB. TEBO(0080)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD Rd. Mattaher

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HAIMI Umur : 50 Tahun : 06-Oct-1970

No. Kartu BPJS : 0002469667151 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 December 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2020

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00,
dr. ABDISSALAM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Mar-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HAIMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)