Ketrampilan Dasar Diagnostik –

Keluhan Utama dan Riwayat

Perjalanan Penyakit
Keluhan utama ( Chief complaint )

Merupakan pernyataan pasien mengenai masalah atau penyakit yang mendorong penderita
memeriksakan diri. Oleh karena itu tidak semua pasien datang dengan keluhan atau complaint.
Pernyataan masalah ini hendaknya sesuai dengan apa yang dikemukakan pasien atau
menggunakan bahasa pasien. Untuk itu pasien harus diberi kesempatan penuh untuk
menceritakan keluhan atau masalah yang sedang dihadapi.

Perlu diperhatikan bahwa permasalahan setiap pasien berbeda, kadang sederhana tetapi untuk
pasien yang lain permasalahannya lebih kompleks. Untuk itu jika pasien mempunyai lebih dari
satu keluhan atau masalah, perlu dikaji lebih lanjut keluhan mana yang paling mengganggu dan
bagaimana urutan timbulnya berbagai keluhan tersebut. Dari sini mungkin baru dapat ditentukan
permasalahan pokok pasien yang mungkin mendasari timbulnya berbagai keluhan yang lain.

Karena tidak semua pasien mampu untuk mengungkapkan permasalahan mereka dengan jelas
dan lengkap, untuk identifikasi keluhan utama tidak jarang memerlukan waktu lama. Khususnya
bagi pemula perlu diperhatikan bahwa keluhan utama tidak selalu terungkap pada awal
anamnesis, dan tidak selalu menggambarkan berat ringannya penyakit. Persepsi pasien dan
dokter mengenai keseriusan keluhan dapat berbeda. Sebagai contoh: Seorang pasien mengeluh
nyeri pada rahang bawah, tetapi sambil lalu juga menyatakan bahwa baru-baru ini menderita
nyeri dada atau retrosternal. Untuk kondisi yang demikan maka disamping gigi geligi, perhatian
pada kemungkinan adanya gangguan jantung tidak dapat diabaikan.

Keluhan seorang penderita tentang bercak-bercak atau luka kecil jamak pada bibir atau gusinya
yang mudah berdarah, tidak tertutup kemungkinan adanya latar belakang penyakit sistemik
misalnya leukemia. Untuk mendapatkan gambaran yang lebih rinci mengenai keluhan tersebut,
maka diperlukan kelengkapan informasi yang akan diperoleh pada tahapan berikut.

Riwayat keluhan utama ( Present Illness )

Merupakan tahapan yang penting karena melalui kegiatan ini akan diperoleh gambaran secara
kronologis mengenai mulai pertama keluhan dirasakan dan hal-hal yang terkait termasuk lokasi,
durasi, hubungannya dengan fungsi fisiologis maupun pengobatan yang pernah dialami. Untuk
mendapat gambaran lebih nyata mengenai keluhan tersebut perlu diberikan penjelasan lebih
rinci meliputi dimensi:

Lokasi  : tempat keluhan tersebut dirasakan dan penjalarannya

Kualitas : bagaimana jenis dan sifat keluhan

Kuantitas : seberapa hebatnya keluhan tersebut

Onset : sejak kapan keluhan tersebut dirasakan

Durasi : lama dan perkembangan keluhan

Hubungan keluhan dengan aktifitas fisiologis : aktifitas yang memperberat atau meringankan
keluhan.

Fenomena lain : gejala atau tanda lain yang muncul bersamaan atau menyertai keluhan
tersebut.
Sikap penderita terhadap keluhan : apakah penderita sebelumnya pernah mengalami kejadian
seperti yang dirasakan sekarang, dan upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.

Respon terhadap pengobatan : bagaimana respon terhadap pengobatan yang telah diberikan
sebelumnya.