SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Agus Nurwicaksono

Tempat Tanggal Lahir KUALA LAHANG, 10-08-2002

Agama Islam

Alamat TALI AIR, 001/004, KUALA LAHANG, GAUNG, INDRAGIRI HILIR,

RIAU

Asal Sekolah SMAN 1 GAUNG

Nomor telp/hp / 082387685540

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan keaslian semua data pendaftaran Sipenmaru Jalur PMDP.

2. Apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia mendapatkan

sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.

3. Bersedia mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes

Yogyakarta.

4. Sanggup/bersedia berpartisipasi untuk kegiatan kemahasiswaan, lomba dan kegiatan lainnya sesuai

dengan minat dan bakat yang saya miliki.

5. Bersedia dinyatakan GUGUR sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Tahun Akademik 2021/2022 Reguler Jalur PMDP apabila saya dinyatakan tidak lulus SMA/MA.

6. Kepesertaan JKN(BPJS)

Bagi yang sudah memiliki Kepesertaan JKN(BPJS) bersedia untuk pindah faskes (fasilitas

kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Bagi yang belum, bersedia menjadi peserta JKN (BPJS) dengan faskes (fasilitas kesehatan) di

Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

7. Semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali.

8. Bersedia tinggal di asrama (tingkat I)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata

pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan hukum yang

berlaku.

Mengetahui : ............ , ................

Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

......................................... Agus Nurwicaksono