Lampiran II : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara lingkup

Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021

Nomor : BK&PSDMD. 803/......./V/2021
Tangga : .... Mei 2021
l

Waingapu, ..... Mei 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth Bupati Sumba Timur
Perihal : Lamaran Untuk Mengikuti Seleksi ASN di-
Kabupaten Sumba Timur TA. 2021 Waingapu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................
Jabatan yang dilamar : ...................................................................................................................
Unit Penempatan : ...................................................................................................................
Formasi : CPNS /PPPK (pilih salah satu)
Alamat (Domisili) : ...................................................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran
2021.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 10000;
2. Hasil cetak Kartu Pendaftaran SCCN;
3. Hasil scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi/ hasil cetak penetapan akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi;
6. Dokumen persyaratan lainnya berdasarkan jenis formasi yang dilamar;
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(
MATERAI 10000) (ttd)

(
(Nama Lengkap dan Gelar )

Lampiran III : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara Lingkup
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021
 Nomor : BK&PSDMD. 803/...../V/2021
Tanggal : ..... Mei 2021

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ..................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir ..................................................................................................................
Pendidikan ..................................................................................................................
Alamat ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Pegawai
Aparatur Sipil Negara, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas di instansi Pemerintah
Kabupaten Sumba Timur sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab di muka hukum
serta siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan diproses lebih lanjut.
Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, ....Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(
MATERAI 10000) (ttd)

(Nama Lengkap)

Lampiran IV : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara Lingkup
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021
Nomor : BK&PSDMD. 803/...../V/2021
Tanggal : ..... Mei 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU
JL. ADAM MALIK NO.54 – TELPON (0387) 61302 FAX (038 ) 62551
W A I N G A P U 87112

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Umbu Rara Meha Waingapu
menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat / TglLahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar
sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi(Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis /Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas : …………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu
Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain :
…………………………… *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Ttd/ Stempel
……………………………….
NIP.
Keterangan :
*) Coret Yang TidakPerlu/ Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Lampiran V : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara Lingkup
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021
Nomor : BK&PSDMD. 803/...../V/2021
Tanggal : ..... Mei 2021
 No. Kegiatan Tanggal

1 Pengumuman Seleksi 30 Mei s/d 13 Juni 2021

Pendaftaran Online (https://sscn.bkn.go.id) dan 31 Mei s/d 21 Juni 2021

2
unggah Dokumen

Seleksi Administrasi dan Pengumuman 1 Juni s/d 30 Juni 2021

3
Hasilnya

4 Masa sanggah 1 Juli s/d 11 Juli 2021

5 Pelaksanaan SKD CPNS (CAT) Juli s/d September 2021

Seleksi Kompetensi PPPK Non Guru (CAT) Juli s/d September 2021
6 (setelah SKD CPNS selesai di masing-
masing lokasi)

Seleksi Kompetensi PPPK Guru (CBT Tes 1 : Agustus 2021

Kemendikbud)
7 Tes 2 : Oktober 2021
Tes 3 : Desember 2021

8 Pelaksanaan SKB CPNS September s/d Oktober 2021

9 Pengumuman Akhir dan Masa Sanggah November 2021

10 Penetapan NIP CPNS/Nomor Induk PPPK Desember 2021

Verifikasi jenis/tingkat Disabilitas (Khusus

11
formasi Penyandang Disabilitas)

Catatan : Jadwal sewaktu-waktu diubah.

Lampiran VI : Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara Lingkup
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2021
Nomor : BK&PSDMD. 803/...../V/2021
Tanggal : ..... Mei 2021
 SURAT KETERANGAN
Nomor :................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :............................................................................
NIP :............................................................................
Pangkat/Gol.Ruang :............................................................................
Jabatan :............................................................................
Unit Organisasi :............................................................................

Menerangkan bahwa:

Nama : ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................
Pendidikan Terakhir : ............................................................................
Pekerjaan/tugas : ............................................................................
Unit Kerja :.............................................................................
Alamat Domisili :.(sesuai KTP).......................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tenaga (*......................................................)

tersebut diatas adalah benar-benar bekerja secara terus menerus di ............................................... dari
tahun............dengan nomor surat keputusan :............tanggal.... s/d tahun.......................Nomor surat
keputusan :...............................tanggal.........dengan masa kerja seluruhnya......tahun

Surat keterangan dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti seleksi Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sumba Timur Tahun
Anggaran 2021.
Apabila keterangan ini tidak benar, kami bersedia bertanggung jawab di muka hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, ....Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

Kepala....................

(ttd /Cap stempel)

( Nama Lengkap )
NIP...................

Catatan : (*bagi yang bekerja di Instansi Pemerintah atau tenaga yang bekerja di swasta disesuaikan)