SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal 8, Bulan Februari, Tahun 2021, bertempat tinggal di Negara
Italy, daya membuat pernyataan sebagai berikut:

Nama : ROBERTA CAGNASSO

Umur : 48 TAHUN

Alamat :VIA VITTORIO VENETO,16 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)

Bahwa saya menyatakan terkait Sertifikat:

No : 12

Desa : GILI INDAH

Kecamatan : TANJUNG

Kabupaten : LOMBOK UTARA

Atas nama : I MADE RAMA

No KTP : 5208051108720001

Menyatakan saya tidak menyimpan sertifikat tersebut dan tidak mengetahui,

memang sertifikat tersebut betul hilang sehingga memperbolehkan suami saya
atas nama I Made Rama untuk mengajukan permohonan sertifikat pengganti
hilang

Demikian Surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
siapapun.

Yang membuat pernyataan,

ROBERTA CAGNASSO