SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ari Yanuar Adianto, ST

No KTP : 3273011401800002
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 14 Januari 1980
No Telepon : 087892982119
Alamat : Komplek Giri Asih 3, Rt/Rw : 04/04, Kelurahan
Majalengka Wetan, Kec. Majalengka, Kab. Majalengka.
Selaku orang tua / wali dari :

Nama :
Malik Hakim Ululazmi
Tempat, tanggal lahir :
Majalengka, 5 April 2016
Kelas :
Isa ClASS
Alamat :
Komplek Giri Asih 3, Rt/Rw : 04/04, Kelurahan
Majalengka Wetan, Kec. Majalengka, Kab. Majalengka.
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan
Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas dengan
menerapkan protokoler kesehatan yang ketat, seperti menggunakan masker, membawa
bekal/makanan dari rumah, menjaga jarak dan bersedia mengikuti shift atau jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 26 Agustus 2021

Orang Tua / Wali,

Ari Yanuar Adianto, ST