MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS ALAI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 2,3 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 2 Kelurahan

3 Jumlah RW/RT 28 RW

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 2
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 4

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 28.371

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 424

Jumlah kematian akibat COVID-19 7

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 35

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS ALAI
Perawat 5

Bidan 10

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Alai
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

ANALISA SITUASI

Kelurahan :
1. Kelurahan Alai Parak Kopi
2. Kelurahan Gunung Pangilun

Luas Wilayah : 2,3 km2

Batas Wilayah :
2 Utara : Kec. Nanggalo
Selatan : Kec. Padang Timur
Barat : Kec. Padang Barat
Timur : Kec. Kuranji
1
Jumlah Penduduk : 25.200 jiwa
Laki-laki : 12.606 jiwa
Perempuan : 12.594 jiwa
 PENDA
YA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : Puskesmas Alai
Kode Puskesmas/Fasyankes : P.1371070203
Alamat : Jl.Teuku umar Kel.Alai Parak Kopi
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 085263192526
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan dan

Nakes pelaksana

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No. petugas lain yang
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

terlibat dalam tim

skrining

pelayanan

1 2 3 4 5 6 7

2 4 4 Vaksinator 43 hari 4 jam

dr.Laili Rizki 3 hari/mg (4 sesi)
Vivi P

Skrining
Ilda herawati
Fauzia Novita
Helvi y
sri melia diva

Petugas lain (meja 1 dan 4)

Syosmihardesi
Aulia Rahmi
hayatul khaira
Fuji

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
 5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pe
7 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

wal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan

Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

8 9 10 11 12 13 14 15

10 org/sesi 2 doveline v 2007 10 BAIK

TCW 2000 v

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilak
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator
 m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari p
sal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
an beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi
22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dib
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 sasaran usia 18-59 th

17460

edia Kebutuhan Logistik Rencana Pembiaya

Sabun Cair dan Air

Tahun Pengadaan

Handscoen (Pcs)
Vaccine Carrier

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron

Jumlah
kebutuhan

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 buku 6 1746 230 10 10 10 10 10

an 1 set perlengkapan anafilaktik

h sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
umlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2

mponen pembiayaan yang dibutuhkan

 10%

1746

encana Pembiayaan

Ketersediaan
Koneksi
Internet
Sumber
Pembiayaan

27 28

APBN/BLUD baik
Kabupaten/Kota : Padang
Provinsi : Sumbar

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7

Puskesmas Alai : P.1371070203 : Jl.Teuku 085263192526 2 4

umar Kel.Alai
Parak Kopi
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kon
aksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan dan

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
petugas lain yang

Refrigerator)
pelayanan

terlibat dalam tim

pelayanan

8 9 10 11 12 13

4 Vaksinator 43 hari 172 j1m 10 2

dr.Laili Rizki 3 hr/mg 4 jam/hr
Vivi P

Skrining
Ilda herawati
Fauzia Novita
Helvi y
sri melia diva

Petugas lain (meja 1 dan 4)

Syosmihardesi
Aulia Rahmi
hayatul khaira
Fuji
 COVID-19
Jenis/Tipe Lemari Es

14
SYANKES LAIN
Vaksin

TCW 2000 v
doveline v
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2007
Jumlah Vaccine

18
Carrier

10 baik
Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan
20
21
Vaccine Carrier

2 buku Form KIPI

22

Kit Anafilaktik
6
23

Handscoen (Pcs)
1746
24

Masker Medis
230
Kebutuhan Logi
Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

25 26 27 28 29 30 31 28

10 10 10 10 10 BLUD/APBN
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi ser

Nama Puskesmas/Fasyankes Puskesmas Alai

Kabupaten/Kota Padang
Provinsi Sumbar

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 kegiatan media massa/media sosial setiap hari

2 Advokasi dan sosialisasi dg organisasi profesi 1x

3 Sosialisai/orientasi petugas kesehatan 1x

4 Sosialisasi kader 2x

5 Kegiatan mobilisasi masyarakat (Pusling,TOA) setiap hari

6 pertemuan dengan tokoh masyarakat 1x

7 pertemuan dengan tokoh agama 1x

8 Media KIE (TV,Poster,Spanduk,leaflet,Banners) setiap hari

10

11

12

13
nasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

Masyarakat

Organisasi profesi

petugas kesehatan

Kader kesehatan

Masyarakat

Pemangku

TOMA
Masyarakat
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)