KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
Jalan. H.S. Ronggowaluyo Telukjambe Timur – Karawang 41361
Laman : www.unsika.ac.id email : info@unsika.ac.id

Nomor : 2487/UN64/EP/2021 24 September 2021

Lampiran : 4 halaman
Hal : Permintaan Pendataan Mahasiswa
untuk Mengikuti Perkuliahan Tatap Muka Luring Terbatas
Yth. 1. Para Dekan
2. Para Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
3. Para Koordinator Program Studi

Menindaklanjuti Rapat Koordinasi Wakil Rektor, Kepala Biro, Dekan, Wakil Dekan,
Koordinator Program Studi, Koordinator Akademik, dan PPK tentang persiapan pembelajaran
tatap muka terbatas yang dilaksanakan pada 24 September 2021, kami mohon Bapak/Ibu dapat
melakukan pendataan kesediaan mahasiswa untuk mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas,
dengan ketentuan sebagai berikut,
1. fakultas membuat formulir daring untuk diisi oleh mahasiswa semester 5 atau 7 yang
mengambil mata kuliah di semester 5 dan/atau 7, yang berisi
a. kesediaan mahasiswa mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas;
b. bukti telah mendapatkan vaksin COVID-19 sekurangnya satu kali;
c. surat izin orang tua/wali, dengan template pada Lampiran 1;
d. surat pernyataan tidak akan keluar dari Kabupaten Karawang selama semester gasal
T.A. 2021/2022, dengan template pada Lampiran 2;
2. fakultas merekap hasil survei dan melakukan pendataan kebutuhan kelas dalam bentuk
file excel (Lampiran 3 dan 4); dan
3. mengirimkan hasil rekapan dan data dukung ke Subbagian Pendidikan dan Evaluasi
melalui email akademik@unsika.ac.id selambat-lambatnya pada Selasa, 28 September
2021 pukul 15.00 WIB.

Demikian kami sampaikan, atas kerja sama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Wakil Rektor Bidang Akademik

Dr. Kusrin, M.Pd.

NIP 1961061181981091001
Tembusan:
Rektor (sebagai laporan)
Lampiran 1 Surat
Nomor : 2487/UN64/EP/2021
Tanggal : 24 September 2021

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Surat pernyataan persetujuan mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas pada masa PPKM di
Kabupaten Karawang masa Pandemi Covid 19 yang dilaksanakan di Fakultas
.................................................. Universitas Singaperbangsa Karawang (UNSIKA) Semester
Ganjil 2021/2022.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………..
Orang tua/wali*) dari
Nama mahasiswa : ……………………………………………………..
NPM : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan :
1. Kami menyetujui /tidak menyetujui *) perkuliahan tatap muka terbatas dalam masa transisi
pandemi Covid 19 yang dilaksanakan di kampus UNSIKA (*coret yang tidak sesuai)
2. Kami bersedia mengikuti seluruh ketentuan dan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
Satgas Covid Kabupaten Karawang dan Universitas Singaperbangsa Karawang (UNSIKA)
agar aman bagi seluruh sivitas akademika.
3. Kami berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab kami selaku orang tua/wali dalam
rangka ikut mendukung pelaksanaan Perkuliahan Tatap Muka Terbatas yang aman bagi
seluruh sivitas akademika UNSIKA.
4. Kami bersedia bekerja sama menyukseskan Perkuliahan Tatap Muka Terbatas yang aman
bagi seluruh sivitas akademika UNSIKA.
5. Kami tidak akan menyalahkan dan menuntut kepada pihak manapun akibat dari kegiatan ini.
6. Kami setuju jika dalam pelaksanaan kegiatan Luring ini akan kembali daring akibat adanya
keputusan pemerintah mengenai status pandemi Covid-19 di Kabupaten Karawang dan
sekitarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….,……. September 2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp10.000

………………………………………..
Catatan: penggunaan meterai tergantung kebijakan fakultas
Lampiran 2 Surat
Nomor : 2487/UN64/EP/2021
Tanggal : 24 September 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

nama mahasiswa : ……………………………………………………..
NPM : ……………………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………………..
tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………..
alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan di luar Kabupaten
Karawang selama mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas di Universitas Singaperbangsa
Karawang selama Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
………….,……. September 2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

………………………………………..

Catatan: penggunaan meterai tergantung kebijakan fakultas

Lampiran 3 Surat
Nomor : 2487/UN64/EP/2021
Tanggal : 24 September 2021

Rekapitulasi Hasil Survei Kesediaan Mahasiswa Mengikuti Perkuliahan Tatap Muka Terbatas

Bukti
Bukti
Bukti Izin Pernyataan
Program Kesediaan Vaksin
No NPM Nama Orang Tidak
Studi TMT COVID-
Tua/Wali Meninggalkan
19
Karawang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
...
Jumlah … … … …

Ket.:
(1) nomor
(2) isikan NPM mahasiswa
(3) isikan nama mahasiswa
(4) isikan nama program studi beserta jenjang (contoh: S-1 Gizi)
(5) beri tanda V jika mahasiswa bersedia mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas
(6) beri tanda V jika mahasiswa mengirimkan bukti vaksin COVID-19
(7) beri tanda V jika mahasiswa mengirimkan bukti izin orang tua/wali
(8) beri tanda V jika mahasiswa mengirimkan bukti pernyataan tidak meninggalkan Kab.
Karawang yang ditandatangani.
Lampiran 4 Surat
Nomor : 2487/UN64/EP/2021
Tanggal : 24 September 2021

Permintaan Data Kegiatan Perkuliahan Tatap Muka Terbatas

Jumlah Jumlah Jumlah

Program Jumlah Jumlah
No Kode MK Nama MK Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa
Studi Mahasiswa Kelas
Luring Daring Luring/Kelas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
2
...
Ket.:
(1) nomor
(2) isikan nama program studi beserta jenjang (contoh: S-1 Gizi)
(3) isikan kode mata kuliah yang dibuka di semester 5 dan/atau 7
(4) isikan nama mata kuliah yang dibuka di semester 5 dan/atau 7
(5) isikan jumlah mahasiswa semester 5 atau 7 yang mengontrak mata kuliah pada (4)
(6) isikan jumlah mahasiswa semester 5 atau 7 yang memenuhi persyaratan untuk ikut pembelajaran tatap muka terbatas berdasarkan
hasil survei
(7) (5)-(6)
(8) isikan jumlah kelas
(9) (6)/(7) (catatan: maksimal 20 orang per kelas)
Karawang, .................. 2021
Dekan Fakultas,

…………………………
NIP