Aliska Dwi Wahyuni

(P2.06.20.1.19.002)
Tingkat 1A DIII Keperawatan
Dosen : Dr.Hj. Tetet Kartilah, S.Kp, M.Kes
TUGAS PRAKTIKUM METKEP

BERIKUT ADALAH KASUS PADA KLIEN Ny.Z YANG SEDANG DIRAWAT DI

SEBUAH RS

1.      Identitas
Klien adalah Ny. Z , umur 54  tahun, alamat rumah jl gatot subroto Tasikmalaya, agama
islam, klien sudah menikah,  pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan pasien yaitu ibu
rumah tangga. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 15 April 2020, dan dikaji oleh
penulis pada 17 April 2020.

2.      Riwayat Penyakit
Pasien datang kerumah sakit pada 15 April 2020 dengan keluhan nyeri dibagian kaki
sebelah kanan, mual-muntah dan badan pegal-pegal. Pasien mengatakan sudah pernah
mengalami penyakit seperti ini pada satu tahun yang lalu dan sudah pernah dirawat
dirumah sakit, pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan yaitu Diabetes Militus 

3.      Pola Aktifitas (Bio psiko Sosio Spiritual)

Pada pengkajian persepsi dan pemeliharaan kesehatan didapatkan data bahwa klien
pernah mengalami penyakit riwayat seperti ini pada satu tahun yang lalu yaitu DM, dan
pernah dirawat di RS sebanyak satu kali
Pada pengkajian pola nutrisi/metabolik didapatkan data bahwa sebelum sakit pasien
mengatakan makan seperti biasa tidak ada diet khusus, sebelum sakit pasien makan
teratur 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk (BB 85 kg), selama sakit pasien
mengatakan tidak nafsu makan dan makan 3x sehari tidak habis hanya 3-4 sendok (BB
78 kg) dan pasien minum sebelum sakit 8-10 (2 liter)  gelas air putih /hari, selama sakit
pasien mengatakan minum air putih 6-7 (1,5 liter)  gelas air putih /hari.
Pada pengkajian pola eliminasi BAB didapatkan sebelum sakit pasien BAB lancar, 1
kali sehari, tekstur lunak tidak keras, tidak ada nyeri saat BAB dan warna kuning dan
selama sakit pasien mengatakan BAB lancer tidak ada gangguan seperti sebelum sakit,
pola eliminasi BAK pasien mengatakan sebelum sakit BAK lancar 5 kali sehari warna
kuning, selama sakit BAK lancar 4 kali sehari
 Pada pengkajian pola aktivitas dan latian didapatkan data bahwa selama sakit  seperti
makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah,
ambulansi/ROM dibantu dengan menggunakan alat bantu
Pada pengkajian pola tidur pasien mengatakan sebelum sakit tidak mempunyai
masalah dengan pola tidur, tidur 8 jam setiap hari, sedangkan selama sakit pasien
mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri dikakinya, tidur 5 jam setiap hari namun
sering terbangun, Pada pola perseptual sebelum sakit penglihatan, pengecapan
,pendengaran normal, dan selama sakit penglihatan kabur, pengecapan pahit  dan
pendengaran normal. Pola persepsi diri pasien mengatakan yakin akan penyakitnya akan
segera sembuh. Pola seksualitas dan reproduksi sebelum sakit pasien mengatakan
berhubungan dengan suaminya jarang dan selama sakit pasien mengatakan tidak
berhubungan seksual dengan suaminya, dikarenakan  sedang sakit
Pola peran dan hubungan sebelum sakit pasien mengatakan berhungan dengan
keluarga atau tetanggga baik, tidak ada masalah dan komunikasi baik, selama sakit
pasien mengatakan terganggu karena sakit, pola management coping stress sebelum sakit
paasien tidak ada masalah dengan aktivitas kehidupannya dan selama sakit pasien
berfikir dengan biaya dirumah sakit dan pasien mengatakan jika ada masalah selalu
bermusyawarah dengan keluarganya dengan baik. Sistem nilai dan keyakinan  sebelum
sakit pasien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan selama sakit pasien masih bias
menjalankan ibadah yang diyakininya.
4.      Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pada Tn. S didapatkan hasil kesadaran komposmentis, Suhu
36,7oC, Berat badan : 78 kg, Tinggi Badan : 155 cm.
Pemeriksaan kepala : Bentuk mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka,
rambut bersih, dan kulit kepala bersih. Pemeriksaan mata : konjungtiva non anemis,
penglihatan masih jelas. Pemeriksaan hidung : Bersih, tidak ada scret, tidak ada
pembesaran polip, fungsi penciuman normal. Pemeriksaan telinga : Bersih, simetris,
tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen. Pemeriksaan mulut : Lidah bersih,
mukosa lembab, tidak ada karang gigi, gusi baik tidak ada perdarahan. Pemeriksaan leher
: tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi.
Pada pemeriksaan thorak : Bentuk normal tidak ada kelainan tulang belakang.
Jantung : hasil inspeksi jantung terlihat simetris, hasil palpasi jantung tidak terdapat
benjolan, hasil perkusi jantung suara redup, hasil auskultasi jantung bunyi jantung
reguler, Paru : hasil insprksi paru bentuk simetris perkembangan dada kanan kiri sama,
palpasi vocal fremikus kanan kiri sama, perkusi suara sonar, auskultasi bunyi fesikuler
tidak ada hambatan. Pada pemeriksaan abdomen hasil inspeksi bentuk simetris,
auskultasi peristaltik usus 10x/menit, palpasi tympani kuadran 1,2,3,4, perkusi tidak ada
nyeri tekan.
Pemeriksaan ekstermitas tangan kiri terpasang infus RL, terdapat edema dikaki
bagian kiri, terdapat luka ulkus terlihat kemerahan, dibagian ibu jari hingga kaki dan
punggung kaki.
PERTANYAAN :
1. Apakah yang menjadi keluhan utama klien di atas?
2. Data apakah yang masih perlu dikaji untuk melengkapi data klien tersebut?
3. Buatlah pengelompokkan data, lakukan analisis (rumuskan masalah dan etiologi)
4. Rumuskan diagnosanya (minimal 2 diagnosa)
(Gunakan rujukan penyusunan diagnosa berdasarkan Nanda)

Jawaban:
1. Apakah yang menjadi keluhan utama klien di atas?
Keluhan utama pasien adalah nyeri di bagian kaki sebelah kanan, mual muntah
dan badan pegal pegal. Keluhan utama merupakan keluhan yang menyebabkan pasien
datang ke Rumah Sakit, dari keluhan utama perawat akan menguraikan, mencoba
menghubungkan dengan penyakit lama yang pernah diderita, pekerjaan dan kebiasaan
pasien atau sering disebut pola aktifitas, termasuk riwayat penyakit pada keluarga,
untuk mengarah pada perkiraan diagnosa. Darimana saya dapatkan keluhan utama?
Dari data riwayat penyakit pasien yang tertulis ‘Pasien datang kerumah sakit pada
15 April 2020 dengan keluhan nyeri dibagian kaki sebelah kanan, mual-muntah
dan badan pegal-pegal.’ Di sini yang menjadi pusat keluhan adalah nyeri di bagian
kaki sebelah kanan. Mengapa yang menjadi pusat keluhan nyeri di bagian kaki
sebelah kanan? Terbukti dari keluhan yang pertama dikatakan pasien saat datang ke
rumah sakit, dan pada data pengkajian Pola aktifitas dan latian didapatkan data
bahwa ‘selama sakit seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulansi/ROM dibantu dengan
menggunakan alat bantu.’ Bisa dicurigai klien mempunyai gangguan mobilitas fisik
dan nyeri akut.
2. Data apakah yang masih perlu dikaji untuk melengkapi data klien tersebut?
Data yang tidak ada atau yang masih perlu dikaji untuk melengkapi data
pasien adalah Data Penunjang. Pada pengkajian persepsi dan pemeliharaan kesehatan
didapatkan data bahwa klien pernah mengalami penyakit riwayat seperti ini pada satu
tahun yang lalu yaitu DM, dan pernah dirawat di RS sebanyak satu kali. Pada
pengkajian riwayat penyakit juga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang
mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu Diabetes Melitus. Pada pemeriksaan
fisik bagian ekstermitas terdapat edema dikaki bagian kiri, terdapat luka ulkus terlihat
kemerahan, dibagian ibu jari hingga kaki dan punggung kaki. Dari data pengkajian yang
didapat, dicurigai pasien terkena Diabetes Melitus. Namun sebelum benar benar
menegakkan diagnosis, pasien diminta untuk melakukan ‘Tes Gula Darah’ yang
bertujuan untuk mengetahui apakah gula darah terkendali atau tidak. Ketika hasil
laboratorium didapat, itulah yang menjadi data penunjang untuk memberi kejelasan
 dan kepastian tentang penyakit yang diderita oleh pasien untuk kemudian
dilakukannya diagnosis. Pada pemeriksaan fisik juga ada pemeriksaan yang kurang
lengkap mengenai Tanda-Tanda Vital pasien dan pemeriksaan integument.

3. Buatlah pengelompokkan data, lakukan analisis (rumuskan masalah dan etiologi)

Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Klien mengeluh nyeri Agen cedera biologis Nyeri Akut
dibagian kaki sebelah kanan. ->Reseptor nyeri->
-Klien mengatakan tidurnya Persepsi Nyeri->
terganggu karena nyeri Nyeri-> Menekan
dikakinya. saraf-> Nyeri
dipersepsikan->Nyeri
Do: -Laporan tentang perilaku akut.
nyeri/perubahan aktivitas

2. Ds: -Klien mengatakan tidak Asupan diet kurang Ketidakseimbangan

nafsu makan dan makan 3x
sehari tidak habis hanya 3-4
sendok.
Do: -Pola perseptual selama
sakit pengecapan pahit
-Kurang minat pada makanan
-Asupan makanan kurang
-> gangguan sensasi Nutrisi
rasa pahit-> kurang
minat pada makanan-
> asupan nutrisi tidak
terpenuhi->
Ketidakseimbangan
nutrisi.

3. Ds: -Klien mengatakan Immobilitas fisik- Kerusakan

tidurnya terganggu karena >Edema dan luka Integritas Kulit
nyeri dikakinya. ulkus->Keengganan
melakukan
Do: -Terdapat edema di kaki pergerakan->
bagian kiri intoleransi aktivitas->
-Terdapat luka ulkus Gangguan pada
 -Terlihat kemerahan di bagian lapisan kulit->
ibu jari kaki dan punggung kerusakan lapisan
kaki. kulit-> kerusakan
-Gangguan pada bagian tubuh integritas kulit.
-Kerusakan lapisan kulit
- Makan/minum, mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas
ditempat tidur, berpindah,
ambulansi/ROM dibantu
dengan menggunakan alat
bantu.

4. Ds: -Klien mengeluh nyeri di Nyeri->penurunan Gangguan

bagian kaki sebelah kanan dan kekuatan otot Mobilitas Fisik
badan pegal pegal ->intoleransi
Do: -selama sakit seperti aktivitas->
makan/minum, mandi, menggunakan alat
toileting, berpakaian, mobilitas bantu->gangguan
ditempat tidur, berpindah, mobilitas fisik.
ambulansi/ROM dibantu
dengan menggunakan alat
bantu
-Rentang gerak (ROM)
menurun
5. Ds:- selama sakit klien Nyeri pada bagian Gangguan Pola
mengatakan tidurnya terganggu tubuh->sering terjaga tidur
karena nyeri dikakinya, tidur 5 ->pola tidur tidak
jam setiap hari namun sering menyehatkan-
terbangun. >Gangguan pola tidur
Do:-Kesulitan berfungsi sehari
hari
-Kesulitan mempertahankan
tetap tidur
-Ketidakpuasan tidur

6. Ds:-Klien mengatakan Hambatan hubungan Ketidakefektifan

berhubungan dengan suaminya dengan pasangan Pola Seksualitas
jarang dan selama sakit pasien ->Nyeri pada bagian
mengatakan tidak berhubungan tubuh->Immobilitas
seksual dengan suaminya, fisik->
dikarenakan sedang sakit. Ketidakefektifan pola
Ds: -Perubahan aktivitas seksualitas.
seksual
-Kesulitan dalam perilaku
social.

4. Rumuskan diagnosanya (minimal 2 diagnosa). (Gunakan rujukan penyusunan

diagnosa berdasarkan Nanda).
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis, yang ditandai dengan:
Ds: Klien mengeluh nyeri dibagian kaki sebelah kanan.
-Klien mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri dikakinya.
Do: -Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
2. Ketidakseimbangan Nutrisi berhubungan dengan asupan diet kurang, yang
ditandai dengan:
Ds: -Klien mengatakan tidak nafsu makan dan makan 3x sehari tidak habis
hanya 3-4 sendok.
Do: -Pola perseptual selama sakit pengecapan pahit
-Kurang minat pada makanan
-Asupan makanan kurang.
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan immobilitas fisik, yang
ditandai dengan:
Ds: -Klien mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri dikakinya.
Do: -Terdapat edema di kaki bagian kiri
-Terdapat luka ulkus
-Terlihat kemerahan di bagian ibu jari kaki dan punggung kaki.
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisan kulit
-makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur,
berpindah, ambulansi/ROM dibantu dengan menggunakan alat bantu.

4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri, yang ditandai dengan:

Ds: -Klien mengeluh nyeri di bagian kaki sebelah kanan dan badan pegal
pegal
Do: -selama sakit seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulansi/ROM dibantu dengan
menggunakan alat bantu.
-Rentang gerak (ROM) menurun.

5. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan, yang
ditandai dengan:
Ds:- selama sakit klien mengatakan tidurnya terganggu karena nyeri
dikakinya, tidur 5 jam setiap hari namun sering terbangun.
Do:-Kesulitan berfungsi sehari hari
 -Kesulitan mempertahankan tetap tidur
-Ketidakpuasan tidur
6. Ketidakefektifan Pola Seksualitas berhubungan dengan hambatan hubungan
dengan pasangan yang ditandai dengan:
Ds:-Klien mengatakan berhubungan dengan suaminya jarang dan selama sakit
pasien mengatakan tidak berhubungan seksual dengan suaminya, dikarenakan
sedang sakit.
Ds: -Perubahan aktivitas seksual
-Kesulitan dalam perilaku social.