FORMULIR PENDAFTARAN KIP

Data PribadiPendaftar

No Pendataran :

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0032848951

Nama Pendaftar :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1401012803030004

No. Kartu Indonesia Pintar (KIP) :

No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) :

Nomor Induk Siswa Sekolah (NISS) :6527

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :10400262

Tahun Lulus :2021

Tempat, Tanggal Lahir :Bangkinang,28 Maret 2003

Jenis Kelamin :laki laki

Agama :islam

Alamat Lengkap :jl. Tuanku Tambusai desa ridan permai. Dusun seiputih RT/RW.
01/07

Sekolah Asal : SMKN 1 bangkinang

KodePos :2841

Email : azizilarif03@gmail.com

No. Telpon :081268185566

No. HP :082391501625

Data Akademik

Jurusan :

Semester 4 Semester 5 Semester 6 Nilai UN

Rangking Rangking Rangking Nilai UNAS
Nilai Total Nilai Total Nilai Total JumlahMapel
JumlahMapel JumlahMapel JumlahMapel

Nomor BDT :

Data Prestasi KO &Ekstrakurikuler

-
-
-
Data Kelurga

No Kartu Keluarga :1401010301086176

NIK Ayah : 1401010612670001

Nama Ayah/ Wali :Akmal

Status Ayah/Wali :kandung

Hubungan dengan Ayah :ayah kandung

Pendidikan Ayah/Wali :SLTA

Pekerjaan Ayah/Wali : tani karet

Detil Ayah :

NIK Ibu :1401014302740003

Nama Ibu : Ernawati

Status Ibu :ibu kandung

Pendidikan Ibu :SLTA

Pekerjaan Ibu :ibu rumah tangga

Detil Ibu :

JumlahTanggungan : tiga orang

No. Telepon Orang Tua :081268185566

Data Kondisi Rumah

Kepemilikan : pribadi

TahunPerolehan :1999

SumberListrik : PLN

DayaListrik :900

Luas Tanah :18x30

NJOP/Meter :
LuasBangunan :8x12

BahanAtap :seng

BahanLantai : semen

BahanTembok : batu bata

MandiCuciKakus :

Sumber Air :sumur bor

Jarak Dari Pusat Kota : 10 km

Jumlah Orang Tinggal :3 orang

Data Rencan Hidup

RencanaTinggal :

Dukungan Keluarga :

Transportasi Asal :

Transportasi Harian :

BiayaTransportasi :

Data Kondisi Ekonomi

Penghasilan Ayah : Rp.1.000.000

Penghasilan Ibu : Rp

Hutang Kepada Pihak Lain : Rp.15.000.000

Cicilan Hutang dibayar Perbulan : Rp.2.000.000

Piutang Kepada Pihak Lain : Rp.

Cicilan piutang dibayarper bulan :

Tabungan Keluarga :0

Data Aset Keluarga :0

Data JalurSeleksi

No NamaSeleksi PerguruanTinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2

PERSYARATAN TAMBAHAN
a. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
b. Kartu Indonesia Sehat (KIS)
c. Kartu Keluarga Sejahter (KKS)
d. Surat Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)
e. Anggota Program Keluarga Harapan (PKH
f. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
g. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
h. Foto Rumah Tanpak Depan
i. Foto Rumah Ruang Tamu
j. Foto Keluarga Inti