PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM STARS – STARS SCHOOL

JL. SAMANHUDI NO.6, KEL. PASAR BARU, KEC. SAWAH BESAR
JAKARTA PUSAT
TELP: (021) 34831240, EMAIL: pkbmstars@outlook.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..

Selaku orang tua / wali dari siswa

Nama : …………………………………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan Asesmen Nasional Berbasis Komputer.
2. Selaku orangtua / wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk
mengikuti Ujian AN di SMAN 20.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah dalam rangka menciptakan kegiatan Asesmen Nasional yang
aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan kegiatan Asesmen Nasional yang aman
bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
Kegiatan Asesmen Nasional Berbasis Komputer.
6. Saya selaku orang tua murid tidak akan menyalahkan pihak manapun apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Orang Tua/Wali Murid

MATERAI 10.000
__________________