Nama : …………………………………………………………………………................................
NIM : …………………………………………………………………………................................
Fakultas : …………………………………………………………………………................................
Program Studi : …………………………………………………………………………................................
dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri mulai semester Gasal/Genap)* tahun
akademik.................................dengan alasan ...........................................................................
...................................................................................................................................................
....................., ……………………………
Orang tua/Wali, Yang mengajukan
………………………………………………… …………………………………………………
Mengetahui, Menyetujui,
Dekan, Ketua Program Studi,
………………………………………………… …………………………………………………
NIK/NIP. …………………………………. NIK/NIP. ………………………………….