Padang, 29 Agustus 2021

Lamp : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Bantuan Biaya UKT

Yth. Dekan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Andalas
Padang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M dhimas Yudatama
NIM : 1710413033
NIK : 1605120512980001
Prodi/Jurusan : Kimia
Kode Prodi : 41
Semester : 9 ( Sembilan )
Level UKT dan Nominal : Level VII ( Rp. 5.000.000,- )
Nomor HP : 082169148574
Alamat Lengkap : Desa Megang Sakti 1,Kecamatan Megang Sakti,
Kabupaten Musi Rawas, Provinsi Sumatera Selatan
Pekerjaan Orang Tua
- Ayah : Sopir
- Ibu : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Orang Tua
- Ayah : Rp. 3.000.000,-
- Ibu : Tidak Ada
Jumlah Tanggungan :3

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya UKT Program KIP-Kuliah 2021.
Bersama ini saya lampirkan dokumen yang menjadi persyaratan pengajuan sebagai berikut :
1. Bukti pembayaran UKT
2. Kartu Keluarga
3. KTP Orang Tua
4. Buku Tabungan
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui :
Orang Tua/Wali Saya yang mengajukan

( Muhammad Nasir ) ( M dhimas yuda tama )