MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS TEGAL BINANGUN
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 320.000 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 2 kelurahan

3 Jumlah RW/RT 10RW/ 34RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 1

Praktek dokter 3

Praktek Bidan 4

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 29730

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 29

Jumlah kematian akibat COVID-19 2

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 0

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 47

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS TEGAL BINANGUN
Perawat 12

Bidan 17

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 1

Perawat Gigi 2

Analis 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Tegal Binangun
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Puskesmas Tegal Binangun

Kota Palembang

Provinsi Sumatera Selatan

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Dokter 3 kali

2 Bidan 3 kali

3 Perawat 3 kali

4 Narasumber

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

2 2 kali 600,000
BOK
10 2 kali 3,000,000 BOK

8 2 kali 2,400,000
BOK

2 kali 1,500,000
BOK
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAY

Nama Puskesmas : TEGAL BINANGUN

Kabupaten/Kota : PALEMBANG
Provinsi : Sum Sel

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

1 Puskesmas Tegal Binangun

2 Pustu Plaju Darat
3 Pustu Talang Putri
BPM YANTI
BPM FARIDA
6 KLINIK SAYANG BUNDA
7
8
9
 FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi

37 3 4 4 4
3 1 3 2 1
2 1 2 1 1
2 0 1 1 1
2 0 1 1 1
5 1 1 1 1
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga

1 Dometic Ya
0
0
1 Rumah Tangga Ya
1 Rumah tangga Ya
1 Rumah Tangga YA
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2019 17 Baik 2018

2 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
Nama Puskesmas TEGAL BINANGUN

Kabupaten/Kota PALEMBANG

Provinsi SUMATERA SELATAN

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 Kelurahan Plaju Darat 0 245

2 Kelurahan Talang Putri 0 270

TOTAL 0 515
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

EGAL BINANGUN

UMATERA SELATAN
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun
Sasaran Usia 18-59 tahun
Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

300 545 285 330 615 260 280 540

312 582 320 345 665 290 293 583

612 1127 602 675 1280 550 572 1123

EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

790 910 1700 20 15

880 950 1830 25 17

1640 1890 3530 45 32

 Pekerjaan

9
4
5
Administrator
Pemerintahan

32
19
13
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun dengan

46
Komorbid

26
20
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

18-59 Tahun tanpa

73
Komorbid

39
34
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas : TEGAL BINANGUN
Kabupaten/Kota : PALEMBANG
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 Kelurahan Plaju Darat 1700 5 340 10 34

2 Kelurahan Talang Putri 1830 5 366 10 37

3530 10 706 20 71
 Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

6
3
3
per hari per pos (fasyankes)
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

per Hari
Jumlah pos imunisasi per hari

24
12
11
Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

24
12
11
dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

47
24
23
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

47
24
23
dan 2 kader)
Tenaga yang dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

784
407
378
pemberian/IP

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

3707
1922
1785

Safety Box (2,5 L)

74
38
36
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

Safety Box (5 L)

37
19
18
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

4
2
2

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
 19
R DAYA

8
Form KIPI

18
10

2
1
1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Logistik Imunisasi
Handscoen (Pcs) Satu pasien satu
handscoen (jika ada)

3530
1830
1700

2
1
1
Masker Medis (wajib)

2
1
1
Face Shield (jika ada)

2
1
1
Apron (jika ada)
Kebut. Logistik PPI

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

2
1
1
Kebutuhan)

2
1
1
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

2
1
1
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

1
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

1
berfungsi baik

1 Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

0
Tambahan
0

Jumlah Vaccine Carrier

15
tersedia)

15
Jumlah dan kondisi cold chain yang
 sedia)
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

15
15
disi cold chain yang

5
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana

0
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
 Format Penyusunan Jadw

Nama Puskesmas Tegal Binangun

Kabupaten/Kota PALEMBANG
Provinsi SUMATERA SELATAN

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
No. Nama Desa/Kelurahan pembantu, puskesmas
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Puskesmas Tegal Binangun
1 Kelurahan plaju darat
Pustu Plaju Darat
2

3 BPM NURYANTI
BPM FARIDA
4

5 Kelurahan Talang Putri Pustu Talang Putri

6 KLINIK SAYANG BUNDA

10
mat Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-

Nama Penanggung
No. Telp PJ Nama Supervisor
Jawab (PJ)

Yessi Agustina, Am.Keb dr. Qodry

Yessi Agustina, Am.Keb dr. Qodry

Yessi Agustina, Am.Keb dr. Qodry

Yessi Agustina, Am.Keb dr. Qodry

Yessi Agustina, Am.Keb dr. Qodry

Yessi Agustina, Am.Keb dr. Qodry

Imunisasi Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Nama Vaksinator
Dosis 1 Dosis 2

dr. Sutrisni

Bd. Mimi Kamila

Bd. Yanti

Bd. Farida

Bidan Sismiati

Bd Wenny
 Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan M

PUSKESMAS : Tegal Binangun

Kab/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan So

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Puskesmas Tegal Binangun √ √
2 Pustu Plaju Darat √
3 Pustu Talang Putri √
4
5
6
7
8
9
10
√
Sosialisasi LS/LP

√
√
√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

√
√
√
Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

√
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
sialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

√
√
√
Poster

√
√
√
Spanduk

√
√
√
Pamphlets / Leaflets - IPC
√
√
√

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
√
√
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Tegal Binangun

Kab/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 Kelurahan plaju darat Puskesmas Tegal Binangun

2 Pustu Plaju Darat

3 BPM NURYANTI

4 BPM FARIDA

5 Kelurahan Talang Putri Pustu Talang Putri

6 KLINIK SAYANG BUNDA

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
UNISASI COVID-19
wal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
dr. Qodry

dr. Qodry

dr. Qodry

dr. Qodry

dr. Qodry

dr. Qodry
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)