RECENT PHO OTO 
PUTR
RAJAYA PERDAN
P NA BERH
HAD
(Passport sizze) 
SCHOLARSH HIP APPLICATIION FORM 
 
(For universsity/college neew intake: 
 
mester 1 appl icants only)
  Year 1 / Sem
 
 
 
INSTRUCTTIONS: 
Please reaad all the insttruction careffully and fill in n the form coomplete (unleess indicated o otherwise) 
Incomplette form will b be disqualified d immediately. 
1. Please e type or writte clearly.  
2. Use o only BLOCK LEETTERS. 
3. Those e who have no ot gained adm mission to Unniversity/Colleege/Polytechnic should staate their first  choice 
of cou urse and nam me of University/College/Po olytechnic. 
4. All the e information n filled in this form is to ind dicate your n ext level of eeducation. Eg.. You have 
comp pleted your Diiploma, so thaat informatio on below shouuld be filled b based on yourr next level off 
educaation, ie Degree. Do not fill your past ed ducation info rmation in th his form excep pt in Part 3. 
5. If pare ent(s) are retired but workking part‐time e, please statte their part‐ttime job in brrackets. 
6. If pare ent(s) are decceased, pleasse submit cop py of death ceertificate(s). 
7. If space is insufficie ent, please co ontinue on a separate she et with respeective section n of the form cclearly 
stated d in the attachment(s). Eg:: HEADING: PART 2: Perso nal Details 
8. Copy of the following items must be attache ed and arrangged in this maanner: 1) IC, 2 2) Academic R Results 
(starting with the h highest to low west), 3) pare
ent(s)’ death ccertificate(s) (if applicable), 
 4) Parent(s)’LATESST EA form/saalary slip/inco ome tax noticce of assessm ment/pension card 
 
 
APPLICAT TION DATA SH HEET 
Name of A Applicant:  Hand pphone:  Level:   Degreee      /   Diplo
✔ oma 
 TEH QIAN HUA   (please select onee to indicate your next level of 
017-2879736 education which yyou will be pursuing) 
 
Email:  Locatioon of currentt residence: (nname the state only e.g.: Perak) 
thomas3241@gmail.com
  SELANGOR
Course:  - Date oof admission tto university//college: 
  - 
Name of IInstitution:  Locatioon of Instituttion: 
-  KUALA LUMPUR
 
Date of Graduation: esttimated  Previoous academic result: choose whichever applicaable 
-  • STPM: Num mber of As (                      )
• Diploma: C CGPA (                     ) 
• Matriculatiion/Foundatio on: CGPA (                   ) 
4.00
• Others: _________________________________ 
 
Have you applied to PP PB Scholarship before?   Your FFather’s  Occu upation:  Parents’ combin ned 
YES   (               )             NO  (              
✔   )  TEACHER Inccome: 
  4000.00
OFFICE USSE ONLY   
  Rejectted   
Reference e No:  Shortliisted  Date of Intterview: 
  AWAR RDED   
 
Part 1: COURSE 
Course Applied For  
Name of Course  Degree/Diploma  Name & location of Institution 
1. First Choice:     
UNIVERSITY OF MALAYA
 
CHEMICAL ENGINEERING DEGREE
 
  Why do you choose this as your first choice? 
I HAVE THICK INTEREST IN PHYSICS AND CHEMISTRY

2. Second Choice:     
 
 
3. Third Choice:      
 
 
 
Duration of Course  
Duration of Course:  Date of commencement of  Date of completion of course: 
  course: 
 
   
Expenses (estimates) Incurred While Pursuing The Course 
Tuition Fee:  Other fees:  Monthly Handphone fee: 
     
RM  RM  RM 
 
Meals per day:  Monthly accommodation  Other form of monetary 
  charges:  expenditure: 
   
RM  RM 
 
 
Other Financial Aids (scholarship/bursary/study loan/grant) 
I am currently benefiting from these financial support stated below     (           ) 
I am current applying for these financial support stated below      (           ) 
   
Name of sponsor  Amount per year  Bonding period (if  Duration of sponsorship 
any)  (From X year to Y year) 
       
 
       
 
       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Part 2: Personal Details 
Full Name (as in IC):     
 
TEH QIAN HUA
Permanent Address:     
  RUMAH GURU SMJK YOKE KUAN, 45400, SEKINCHAN, SELANGOR DARUL EHSAN
684,
 
 
Postal Address:     
 684, RUMAH GURU SMJK YOKE KUAN, 45400, SEKINCHAN, SELANGOR DARUL EHSAN
 
 
Home Phone:  Mobile Phone:   Email: 
03-32410802
  017-2879736 thomas3241@gmail.com
NRIC Number:   Age:  Race: 
920204-14-6397
  19 CHINESE
Marital Status:  Gender:   
SINGLE
  MALE
 
Parents/Guardian Details 
  Father/Guardian   Mother 
 
Name    
TEH KIN KIN  
TAN CHU NGO
 
NRIC No.     
550526-
 
Nationality     
 
Age     
 
Occupation*     
 
Monthly Income#     
 
Company Name     
Address and contact 
number 
 
 
 
Handphone No.     
 
House Address     
 
 
 
 
House Contact No.     
 
Date of     
Retirement/Deceased 
*If retired and working part time, please state the part time job 
#
 If monthly income varies, please provide the average monthly income 
 
 
Siblings Details 
Full Name  Age  Gender  Relationship School/Institute/ Scholarship/  Marital  Monthly 
College/University/  Monthly  Status  financial 
Occupation  Salary  support 
given to 
family 
(RM) 
               
 
               
 
               
 
               
 
 
Household Income per month: parents & non‐married siblings’ income 
 
 
Physically Challenged Family Members (disability, diseases, impairs, etc) 
Name  Relationship  Illness/Impairs  Duration 
       
 
       
 
 
Other remarks on family income/support received: 
 
 
 
 
Other family financial commitment (eg. Housing loan, car loan, etc): 
 
 
 
Family House: 
Type of house (single storey  Ownership (owned or  Monthly loan  Number of people living 
terrace, 3‐room apartment)   rented)  payment/rental  in the house (including 
payment  relatives if any)  
       
 
 
Vehicles: 
Number of vehicle  Make & Model of  Owners of the  Age of the vehicles  Monthly car loan 
in the family  the vehicle  vehicles  payment or fully 
paid off 
       
19  
   
   
   
   
   
 
Part 3: Academic History (previous education records) 
 
College/Polytechnic Results  
Academic Year   Semester  GPA  CGPA for the Entire 
Course 
1  1     
  2     
  3     
2  1     
  2     
  3     
3  1     
  2     
  3     
 
Pre‐University 
Examination  Year  Results (eg: numbers of As achieved)  CGPA 
STPM    A =    
    B =    
    C =    
    D =    
OR 
Matriculation    Semester 1 GPA =   
    Semester 2 GPA =   
    Semester 3 GPA =   
    Semester 1 GPA =   
    Semester 2 GPA =   
    Semester 3 GPA =   
OR 
Others (please state)    Semester 1 GPA =   
    Semester 2 GPA =   
    Semester 3 GPA =   
    Semester 1 GPA =   
    Semester 2 GPA =   
    Semester 3 GPA =   
 
Secondary Examinations: 
Examination  Year  Results  
SPM    A =  
    B =  
    C =  
    D =  
 
Part 4: Extra Curricular Activities 
 School (Form 4 and above), Polytechnic 
Year  Position Held  Club/Society/Sports  Name  of institution 
       
       
       
       
       
 
 
PART 5: REFEREE (NOT YOUR RELATIVES. PREFERABLY YOUR LECTURERS/TEACHERS) 
Full Name:  Contact No: 
   
 
Address:  Employer’s name & address: 
   
   
   
   
 
Nationality:  Occupation: 
 
 
No of years known:  Relationship: (e.g. Lecturer, Former Employer, etc) 
   
 
 
 
PART 8: DECLARATION 
I declare that the information given in this application form is true. I understand that false information 
given is ground for immediate cancellation of this scholarship 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________        ___________________ 
Signature of Applicant  Date